早孕宫内出血保胎

妊娠10周前胎盘结构尚未形成，母体与胎儿之间的交换屏障是绒毛膜。如超声下表现为宫壁和妊囊之间的无回声区或低回声区，称为孕囊旁出血或绒毛膜下出血。有研究报道，18%的早期妊娠合并阴道出血者，会在超声下发现绒毛膜下血肿[1]。

目前，绒毛膜下出血的发生机制尚未完全清楚。可能与下列因素有关：
①妊娠早期外层绒毛膜向蜕膜侵入扩张时，释放蛋白水解酶，导致蜕膜血管损伤，绒毛膜与蜕膜间出血，进一步形成血肿[2]；
②妊娠8~14周包蜕膜静脉血管生理性萎缩，导致细胞凋亡，此时血管脆弱，更易出血；
③与感染相关；
④孕期生理性高凝状态，形成微血栓，造成远端毛细血管缺血坏死，最终导致血管破裂出血；
⑤免疫因素：辅助性T细胞1（Th1）和辅助性T 细胞2（Th2）比例失衡[3]。

究竟哪种人怀孕后，容易出现绒毛膜下出血呢？她们的结局如何？

2018年Howard T等分析了434例妊娠6-11周宫内活单胎的妊娠结局,结果显示[4]：

01 早孕期绒毛膜下出血发生时间越早，自然流产率越高

缩写：GA, gestational age; SCH, subchorionic hematoma;
Live：至少孕14周B超提示活胎；Demise：妊娠失败
孕7周前绒毛膜下出血，自然流产率为19.6%；
孕7-8周绒毛膜下出血，自然流产率为14.6%；
孕8-11周绒毛膜下出血，自然流产率为3.6%；
可能的原因是孕８周前胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固。

02 早孕期绒毛膜下出血的预后与孕妇高龄相关

该图表显示：早孕期绒毛膜下出血的预后与是否合并阴道出血或有辅助生育治疗史无关。与孕妇年龄有关：年龄≥35岁者自然流产率为19.6%，<35岁者自然流产率为9.6%。

03 早孕期绒毛膜下出血的预后与血肿的大小有关

缩写：GA, gestational age; SCH, subchorionic hematoma;
该图表显示：
粗略地将血肿评为“小/中/大”的评级方法对预后的判断没有意义。
B超医生检查时，利用静态或动态的图像，估计血肿大小与孕囊大小的比值得到的评级更有临床意义。
血肿大小与孕囊大小的比值为：
≤10%，自然流产率为5.8%；
11%-25%，自然流产率为8.9%；
26%-50%，自然流产率为10.8%；
＞50%，自然流产率为23.3%；

所以，小范围的绒毛膜下出血者不会影响母体对胎儿血供，若出血范围大，则结局不好。若能对绒毛膜下出血的患者做到早发现早处理，就可以很大程度的避免流产的发生，无需过分紧张！

【参考文献】

[1]Dogra V, et al. First trimester bleeding evaluation. Ultrasound Q, 2005, 21（ 2） : 69-85.
[2]Goldstein SR, et al. Subehorionic bleeding in threatened abortion: Sonographic findings and significance.AJR Am J Roenigenol, 1983,141（5）:975.
[3]林逸飞等.早期妊娠先兆流产合并绒毛膜下出血的免疫-内分泌机制探讨.广东医学,2010,31（23）:3085-3086.
[4]Howard T. Heller. Subchorionic Hematoma: Correlation of Grading Techniques with First-Trimester Pregnancy Outcome. J Ultrasound Med,
2018: 0278-297.