肾移植术后心血管并发症 - 冠心病

肾移植术后可能引起多种并发症，本期主要关注心血管系统并发症——冠心病。

什么是冠心病？

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

根据《中国心血管病报告2015》,中国城市居民冠心病死亡率为110.67/100000，推算心血管病现患人数高达2.9亿，其中15岁以上人口冠心病人数约1100万，慢性肾衰竭、肾脏移植患者也占很大比例。

粥样硬化形成的粥瘤导致血管腔狭窄，再遇到血栓则极易导致管腔闭塞

移植术后冠心病主要危险因素

冠心病的主要危险因素如下：

高血压、血脂异常、糖尿病等基础疾病；

肥胖超重、吸烟、不良饮食习惯；

性别、心理社会因素和遗传等。

冠心病的药物治疗方案

冠心病的药物治疗按照用药作用可分为以下几类：

（一）减轻症状，改善缺血

（二）预防心肌梗死、改善预后

（三）稳定性心绞痛的治疗

（四）急性冠状动脉综合征（ACS）的治疗

改善缺血情况：

1.硝酸酯类药物：硝酸酯类药物，如硝酸甘油（速效救心丸）、硝酸异山梨酯等，能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。

2. β受体阻滞剂：β受体阻滞剂能够抑制心脏β1肾上腺素能受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，同时可以降低血压，减少心肌耗氧量，从而使心绞痛发作减少。此类代表药物有美托洛尔、比索洛尔等。

3.钙拮抗剂（CCB）：CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以CAS为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。长效CCB能减少心绞痛发作。硝苯地平、氨氯地平均属于此类。另外非二氢吡啶类CCB如地尔硫䓬、维拉帕米等可作为β受体阻断剂有禁忌患者的替代。

4.其他药物：包括改善代谢的药物如曲美他嗪和尼克地尔等。

预防心肌梗死、改善预后：

1.阿司匹林：通过抑制环氧化酶（COX）和血栓烷A2（TXA2）的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者如无用药禁忌证均应长期服用。

2.氯吡格雷：通过选择性不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受体而阻断ADP依赖激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa复合物，有效减少ADP介导的血小板激活和聚集。

3.替格瑞洛：为新型P2Y12受体抑制剂，可与P2Y12受体可逆性结合，直接作用于血小板ADP受体，无需经过肝脏代谢起效。既往有脑出血患者禁用。

4.他汀类药物：他汀类药物，如辛伐他汀、阿托伐他汀钙等，能有效降低TC和LDL-C水平，减少心血管事件的发生，同时还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。

5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或转化酶受体阻滞剂（ARB）：卡托普利等ACEI类药物与厄贝沙坦、氯沙坦等的ARB类药物对于稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，对于发生不能耐受的干咳等ACEI的患者可改用ARB。

稳定性心绞痛的治疗：

1.缓解心绞痛，治疗心肌缺血的药物：β受体阻滞剂、CCB、硝酸酯类药物等；

2.预防危险事件治疗的药物：阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、ACEI/ARB。

急性冠状动脉综合征（ACS）治疗：

多数情况是由心内科或者ICU专业医生处理的，UA/NSTEMI的治疗原则为迅速缓解症状，避免发生心肌梗死和死亡，改善预后和提高患者生活质量。

ACS的治疗原则为:①尽快再灌注缺血心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围;②及时处理恶性心律失常、心力衰竭、休克及各种并发症，防止猝死;③保护和维持心脏功能，提高患者的生活质量。

参考文献：

张小东.肾移植临床用药，北京：人民卫生出版社，2010
陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.北京:人民卫生出版社,2011.