血友病B;乙型血友病

血友病B（也称为圣诞节病）是由编码凝血因子IX（F9; 300746）的基因突变引起的。

在表型上，由于因子IX缺乏引起的血友病B与血友病A（306700）在表型上没有区别，后者是由于凝血因子VIII的缺乏（F8; 300841）。血友病B的经典实验室发现包括延长的活化部分凝血活酶时间（aPTT）和正常的凝血酶原时间（PT）（Lefkowitz等，1993）。

早期研究区分了交叉反应材料（CRM）阴性和CRM阳性血友病B突变体。这种分类是指即使存在F9活性降低的情况下，血浆中F9抗原的检测。抗原检测表明存在功能失调的F9蛋白。罗伯茨等（1968年）发现，大约90％的血友病B患者是CRM阴性，而大约10％是CRM阳性。但是，Bertina和Veltkamp（1978）发现，相当大比例的血友病B患者可以被表征为血友病B CRM +。他们从33例患者中的11个家庭中鉴定出14例B型血友病患者。经过免疫学和活性比较，他们发现了至少7种不同的IX因子变异体。 Bertina和Veltkamp（1978）指出了这一群体中的高度异质性。在有关维生素K依赖性凝血因子变异的社论中，Bertina等人（1979年）指出，已经鉴定出9个缺陷的II型变异体，5个X因子变异体以及IX因子的许多变异体（约180个谱系）。还已知因子VII（帕多瓦）的至少一种变体。

Phenotype-Gene Relationships

▼ 临床特征
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Aggeler等（1952）描述了一个16岁的白人男性，患有血友病样疾病，其中似乎缺乏凝血因子，作者称其为“血浆凝血活酶成分”（PTC）。他们引用了报道，表明某些血友病患者的血液能够在体外纠正其他血友病病例的凝血功能障碍。作者得出的结论是，这些患者合并有PTC缺陷和“真实”血友病（血友病A）。当时尚不清楚这种疾病是否是遗传性的。

比格斯等（1952）在12月27日（圣诞节）的《英国医学杂志》上报道了一个5岁的男孩，他的姓氏是“圣诞节”，患有这种疾病，还有其他一些患者，其中一些来自家庭一种典型的X连锁遗传模式，Biggs等（1952）通过以下方式为家族名称辩护：“患者的临床疾病命名由乔纳森·哈钦森爵士（Jonathan Hutchinson爵士）引入，现在对血清学研究很熟悉；它具有这样的优点，即该名称没有任何假设含义。” Giangrande（2003）提供了有关史蒂芬·圣诞节（Stephen Christmas）（1947-1993）患者的历史信息，该患者的F9基因突变（300746.0109）由泰勒等（1992）和他的医师。

血友病B（M）

当暴露于牛（或牛）脑组织时，有一部分血友病B患者的凝血酶原时间延长，这是凝血活酶或组织因子的来源（F3；134390）；这些CRM +患者被归类为血友病B（M）（Lefkowitz等，1993）。

几个工人（例如，Nour-Eldin和Wilkinson，1959年）观察到IX因子缺乏与VII因子（F7；613878）缺乏的结合。然而，即使F7位于13号染色体上，遗传也始终是X连锁的（1962年）报道了4个家庭，其中所有受影响的男性都患有圣诞节病和VII因子缺乏症。作者认为，VII因子缺乏症是一贯的继发现象。因此，不需要为合并的缺陷单独进行突变。

Hougie和Twomey（1967）定义了血友病B的一种变体，其与正常形式的不同之处在于存在延长的PT。他们提供的证据表明，这些患者具有结构异常和无活性的IX因子形式，可作为VII因子与牛脑之间正常反应的抑制剂。他们以姓氏的首字母命名为血友病B（M）。

Denson等（1968）等人从27名患有圣诞节疾病的患者中鉴定出3个血友病B（M）血样。在一系列凝血测定中，Denson等人（1968年）证明PT的延长包括抑制牛脑组织因子，VII因子和X因子之间的反应。作者注意到这种明显的异常仅在IX因子缺乏的患者中观察到，作者推测“抑制剂'可能是与因子IX相似或相同的异常蛋白。随后的研究表明，该抑制剂是因子IX的异常形式，其功能失活，但与正常因子IX在抗原上没有区别。

Lefkowitz等（1993）指出，在血友病B（M）研究中，牛脑组织是凝血活酶或组织因子的来源（F3; 134390）。据报道，用兔脑或人脑的凝血活酶测定的PT时间没有延长。但是，在对因子IX Hilo（300746.0031）的各种研究中，Lefkowitz等（1993）发现正常F9或希洛F9延长了PT，而与组织因子来源无关，但是当使用兔或人脑时，这种延长需要高浓度的IX因子。对于牛凝血活酶，IX因子Hilo在延长PT方面显着优于正常IX因子。另外，延长时间取决于测定中使用的因子IX和X的量。

血友病B莱登

Veltkamp等（1970年）描述了荷兰人血友病B的一种变体，称为血友病B Leyden。该疾病的特征是随着患者年龄的增长，出血素质的消失。在受影响的个体中，血浆因子IX的水平在青春期之前低于正常水平的1％，但是在青春期之后，因子IX的活性和抗原水平以1：1的比例稳定上升，最高达到50％至60％。

Briet等（1982年）描述了血友病B的类似变体，它在生命早期呈严重形式，但在青春期后得以缓解，到80岁时，IX因子水平从正常的1％以下增加到正常的50％左右。与27例患有这种疾病的受影响男性的血统书可以追溯到荷兰东部的一个小村庄。

Reitsma等人在2名荷兰血统血友病患者B Leyden的血统家系中受感染（1988）发现血友病B Leyden患者在F9基因的启动子区域有一个突变（300746.0001）。这些发现表明，点突变可能导致从组成型转变为类固醇激素依赖性基因表达。这些家庭可能是有关系的。

Mandalaki等（1986年）报道了一个5代希腊血友病B族。上一代的3例患者的IX因子水平极低，而老一代患者的IX因子水平更高。在1位患者中，IX因子水平的升高出现在13至14岁之间。此外，与年轻患者相比，家庭中的老年患者症状要轻得多。该表型类似于Veltkamp等人描述的血友病B Leyden（1970）。

表现女性

Lascari等（1969年）描述了一个血友病B男性的女儿，他的XX染色体核型，IX因子水平为5％，并且有血栓形成。母亲的IX因子水平为100％。该女孩被认为是表现出杂合子，不幸的是它发生了裂解。

Spinelli等（1976年）观察到患有血友病B的女性X染色体的1条短臂缺失。家庭调查是阴性的。桥见等（1978）报道了一个患有圣诞节疾病的女孩。她的父亲受到了影响，而她的父母则是近亲，这表明该缺陷可能是纯合的。他们提到了合理的纯合性的类似情况。

Wadelius等（1993）报道了一位女性血友病B，其IX因子活性约为1％。她的父亲患有严重的B型血友病。无法检测到染色体异常，并且DNA分析未显示F9基因TaqI切割位点的缺失或突变。对DXS255基因座甲基化模式的分析表明，该女孩的血友病B表达是由非随机X失活引起的。

Vianna-Morgante等（1986年）在没有患病亲属的B型血友病女孩中观察到了新的t（X; 1）（q27; q23）。在对该案的完整描述中，Krepischi-Santos等人（2001年）指出，易位的X具有优先活性，并且DXS255位点的甲基化分析证实了偏斜的X失活，其中父本等位基因是活性的。分子分析显示至少部分F9基因缺失。

Nisen等（1986年）描述了一个核型为46，X，del（X）q27的女孩的血友病B。他们显示带有删除的X染色体在所有细胞中均失活。母亲的同卵双胞胎姐姐有一个儿子，患有严重的B型血友病。先证者也缺乏父系VIII因子基因，表明该缺失发生在父系X染色体上，并且包括VIII因子基因座。但是，母体和父体因子IX位点都存在。Nisen等人的解释（1986年）的观点是，所有细胞中被删除的，父系来源的X染色体的失活为先证者从母亲那里继承的血友病B基因的表达提供了机会。

通过对具有不同表型且没有出血性素质家族史的两个血友病B姐妹的完整IX因子基因进行测序，Costa等人（2000）在内含子3（300746.0107 ）中发现了一个常见的5 -prime剪接位点突变，以及一个额外的错义突变（I344T; 300746.0108）在1个妹妹中。后者中功能异常抗原的存在强烈暗示了这些突变是反式的。在无症状父母的白细胞DNA中均未发现任何突变，但母亲是共享剪接位点突变的体细胞镶嵌体。口腔和尿道上皮细胞的研究证明了母亲体内的拼接部位突变的体细胞镶嵌术。推测错义突变是由父亲配子的从头突变引起的。复合杂合的先证者是一名14岁的中度B型血友病女孩，表现为血肿，血栓形成和鼻epi。一个姐妹仅患有罕见的血肿。

在荷兰的一项基于人口的调查中，Plug等人（2006年）发现，血友病A和B的女性携带者比非携带者女性更频繁地流血，特别是在诸如拔牙或扁桃体摘除术之类的医疗程序之后。凝血因子水平降低与轻度血友病表型相关。凝血水平的变化归因于裂解。

▼ 其他功能
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慢性滑膜炎发生在约10％的患有严重血友病的印度患者中。Ghosh等（2003）报道了血友病患者慢性滑膜炎的发展与HLA-B27等位基因之间的关联（142830.0001）。他们研究了473例患者，424例A型血友病和49例B型血友病。两种疾病的33例患者中有21例（64％）患有HLA-B27，而440例无滑膜炎的严重血友病患者中有23例（5％）（赔率31.6）。有3对血友病同胞同化，其中只有1个同胞滑膜炎。所有受影响的同胞都具有HLA-B27等位基因，而未受影响的同胞则没有。慢性滑膜炎表现为关节发红，发红，对浓缩因子治疗无反应。Ghosh等（2003年） 提示HLA-B27患者关节出血后可能无法轻易下调炎症介质，从而导致慢性滑膜炎。

▼ 遗传
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B型血友病通常作为X连锁隐性疾病遗传。卡特勒等（2004年）描述了一个家庭，在该家庭中，血友病B的X连锁遗传的通常模式由于先证者的外祖父的镶嵌而变得复杂。先证者是患有严重的IX因子缺乏症的男婴，最初被认为是偶发病例。对其他家庭成员的测试确定他的母亲是携带者，而他的无症状外祖母患有IX因子非常轻微。该致病突变被鉴定为是F9基因（300746.0110）中的2 bp缺失（AG密码子134-135内）。

▼ 临床管理
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获得的抑制剂

因子IX缺乏症的治疗是通过输注健康个体的血浆来替代缺失的凝血因子。但是，一部分患者会产生针对正常因子IX的IgG抗体，这使治疗变得复杂。乔治等（1971年）报道了一个家族，其中患有圣诞节疾病的4名成员中有3名在输血后开发了IX因子抑制剂。抑制剂是针对因子IX（IXa）活化形式的IgG抗体。在没有抑制剂的情况下，受影响的家庭成员中没有免疫学上可检测到的IX因子样物质。该发现与先前的假设一致，即IX因子抑制剂仅在缺乏IX因子抗原的圣诞节病患者中发生。该家族的第四个成员，没有IX因子抗原，被输血了几次，但未能产生针对IX因子的抗体。乔治等（1971）指出，与因子相比，factor因子的抑制剂很少发生，这表明抑制剂的发展可能是易感的。

Giannelli等（1983）指出，用正常血浆治疗IX因子缺乏症患者会导致特异性抗F9抗体的产生，约占所有病例的1％，约占严重病例的2.5％。作者推测这可能是由于血浆受体中完全不存在“自身”因子IX所致，因此免疫系统将注入的正常因子IX视为异物。确实，发现有4名患有IX因子缺乏症和F9抗体的患者的F9基因完全缺失，导致该蛋白完全缺失。

Hassan等人在严重的F9缺乏症患者中产生了高滴度抗体（1985）观察到在F9基因座处约33kb的缺失。

通过对包括血友病B和F9抗体在内的9名患者（包括2个兄弟）的Southern印迹分析，Matthews等人（1987）发现2完全删除了F9基因。兄弟被证明具有大概相同的基因复杂重排，涉及2个孤立的缺失。其他五名患者的F9基因结构完整。马修斯等（1987）得出的结论是，尽管F9基因中的较大结构缺陷可能使患者更容易产生抗体，但这种现象也可能与该基因的其他缺陷有关。

Green等（1988年）在一个男孩和他的叔叔中发现了F9基因的部分缺失，他们俩都患有血友病B和IX因子抑制剂。这个男孩的母亲是一个携带者。称为“ London-1”的缺失很可能是由非同源重组引起的。

Wadelius等（1988）发现F9基因的完全删除在1个家庭的3个受影响的男性中没有对天然因子IX的抗体。表亲中的两名患者继承了相同的母亲HLA单倍型，这表明位于MHC基因座的免疫基因对于抗IX因子抗体的开发可能很重要。

Ljung等（2001年）发现48名严重B型血友病患者中有11名（23％）产生了抑制剂，并且全部具有缺失或无义突变。因此，与缺失错义突变的11名患者相比，由于缺失/无义突变而导致的37名严重血友病B患者中有11位（30％）产生了抑制剂。

▼ 诊断
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在严重的F9缺乏症患者中，他发展了一种抑制剂，Peak等人（1984）使用4个基因组基因探针检测到F9基因的缺失。使用这种方法对8名女性亲属的类似研究确定了2名携带者。使用了在F9基因中包含TaqI多态性的基因组探针，Giannelli等（1984）成功地确定了3个受影响家庭的圣诞节病携带者。

在真核DNA中，高比例的CpG二核苷酸在胞嘧啶残基处甲基化，得到5-甲基胞嘧啶。限制酶HhaI不会在甲基化的CpG位点切割，但是PCR可以克服这一限制。Winship等（1989）使用PCR检测位于F9基因8 kb 3-prime的多态性HhaI位点，估计几乎一半的女性受试者在该位点是杂合的。与仅使用限制酶相比，预测使用PCR检测该标志物会增加可诊断出B型血友病携带者的比例，这可能会受到甲基化状态的影响。

Koeberl等（1990年）比较了基于RFLP的X连锁疾病的携带者检测与涉及基因组扩增和转录测序（GAWTS）的直接方法。他们指出，RFLP方法“受到多重不确定性的影响”。他们发现，通过直接测试诊断出22位高危女性，而通过标准RFLP分析只能诊断出11位女性。

Giannelli等（1992）使用血友病B作为具有明显突变异质性的遗传疾病的模型，提出了遗传咨询的总体策略。他们从建立国家数据库开始，该数据库可用于基于DNA异常的诊断和遗传咨询。在英国，只有超过1,000名B型血友病患者，这些患者可能来自500至600个家庭。他们在一组无关的患者中表征了突变，在瑞典和英国系列检查的170名患者中，只有1名未能在基因的必需区域中发现突变。因此，所使用的筛选程序能够检测所有类型的突变。通过表型/基因型的相关性，作者产生了与每个突变有关的预后价值信息。

产前诊断

Poon等人 在5个亲戚中进行了详细研究（1987）能够确定所有11名处于危险中的女性的血友病B的携带者状态；可以为所鉴定的6个携带者中的每一个提供后代诊断。

Green等（1991）提出了一种通过鉴定给定人群中所有血友病B突变来促进携带者和产前诊断的策略，以便在进行扩增错配检测（AMD）时仅关注分子的相关部分，如Montandon等人开发的那样（1989）。

▼ 测绘
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在1960年代初期的连锁研究表明，血友病A和B位点不是等位基因。发现血友病A与Xq28上的色盲（CBD; 303800）紧密相关，而血友病B显然与色盲无关。在狗中，Brinkhous等人（1973年）表明，血友病A和B的基因座可能相距50个图单位或更多。估计两个基因座之间的遗传距离在人类中也约为50个图单元。

通过原位杂交，Purrello等（1985）表明，血友病A和血友病B的基因座位于脆弱的X位点的侧面（300624）。作者认为，这一发现与血友病B与G6PD（305900）簇的至少2个位点自由重组的认识相结合，支持了Siniscalco的假说，即易碎X位点所在的染色体段通常是高位区域。减数分裂重组（Szabo等，1984）。

▼ 分子遗传学
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Chen等使用基因组DNA探针（1985）在患有严重血友病B的一家中的7个受影响的成员中发现了F9基因的部分基因内缺失。

Taylor等人在患有严重的IX因子缺乏症且没有可检测的IX因子蛋白的家庭的受影响成员中（1988）确定了F9基因的完全缺失，其延伸了该基因的至少80kb的3-prime。尽管该基因完全缺失，但先证者没有针对IX因子的抗体。

马修斯等（1988）讨论了Peak等人最初报道的家庭（1984）认为具有最小大小为114 kb的X染色体缺失，其中包括整个F9基因。通过分离其他3-prime侧翼探针，他们将缺失的3-prime断点定位在距离F9基因起点145kb 3-prime的位置。在断点处检测到的异常连接片段被用于检测载体。

在患有严重血友病B的患者中，Siguret等人（1988）发现F9基因的外显子8的5-prime末端的Taq1限制性位点的丢失。作者使用寡核苷酸探针和PCR扩增的DNA对受影响的区域进行测序，确定了蛋白质催化结构域的C到T变化，导致过早终止。该变化是由CpG突变引起的。

通过使用PCR，然后测序，Bottema等（1989）在所有研究的14名血友病B患者中鉴定了F9基因的突变（参见例如300746.0051）。然后，通过对适当区域进行测序或通过检测改变的限制性位点，对高危女性亲属的杂合性进行分析。

Green等（1991）提供了导致血友病B的点突变的列表（1992年）估计，错义突变仅引起中度和重度血友病B的59％，而且这些突变几乎总是（95％）是孤立起源的（即从头突变）。相比之下，几乎所有（97％）患有轻度疾病的家庭都发现了错义突变，其中只有少数（41％）是孤立起源的。

Giannelli等（1993）在数据库的806名B型血友病患者中报告了这些发现，其中在分子水平上已鉴定出IX因子的缺陷。总共描述了379个孤立突变。该列表包括234个不同的氨基酸取代。存在13个启动子突变，供体剪接位点的18个突变，受体剪接位点的15个突变和4个产生隐蔽剪接位点的突变。在分析来自290个血友病B家族（203个孤立突变）的DNA时，Ketterling等人（1994）发现12个删除超过20个bp长。其中有11个超过2 kb长，一个为1.1 kb。

Giannelli等（1996）描述了他们的血友病B数据库的第六版关于点突变和短的（少于30 bp）增加和删除。根据其突变的核苷酸编号对1380个患者条目进行了排序。给出了公开突变的参考，并指出了产生数据的实验室。Giannelli等（1997）描述了他们数据库的第七版；按突变的核苷酸序号排列了1,535个患者条目。已知时，将详细介绍因子IX的活性，循环中的因子IX抗原，抑制剂的存在以及突变的起源。

Ljung等（2001年）调查了一个系列，其中包括瑞典所有77个已知的B型血友病家族。该疾病严重程度为38，中度为10，轻度为29。共发现51种不同的突变。从C到T或G到A的所有转变中，有10个突变在另外1至6个家族中复发。使用单倍型分析F9基因中的7个多态性，Ljung等（2001）发现77个家庭运载65个独特，孤立的突变。在48个重度或中度血友病家庭中，有23个（48％）散发病例，而整个系列中有31个家庭78个（40％）。在这23例散发病例中，有5例发生了从头突变。23名母亲中有11名被证明是携带者；在其余7个家庭中，无法确定携带者。

Rogaev等（2009年）确定F9基因中的一个剪接位点突变（300746.0113）是“皇家疾病”的致病突变，这种疾病是从维多利亚女王传给欧洲王室并传给其孙女俄罗斯女皇亚历山德拉及其儿子的血友病，阿列克谢王储。

变异率

在对1,485个血友病A或血友病B的家庭进行的分析中，Barrai等人（1985）估计散发病例的比例分别为0.166和0.078。血友病B的母亲出生时的外祖父年龄高于适当的对照组。

在马尔默血友病中心的B型血友病家庭中，Montandon等人（1992）估计总体突变率为4.1 x 10（-6），男女特定突变率之比为11。13例孤立病例中有3例有新突变，而其他10例中有母亲携带了新的突变。新突变。

Kling等（1992年）发现瑞典马尔默的45名B型血友病患者中有24名没有受影响的家庭成员。在13个有1名患者可供研究的家庭中，有3个发生了no novo突变，而该缺陷是由其余10个携带者的母亲遗传的。这些携带者的母亲中的所有10个人都具有了no novo变异，因为他们的父亲在表型上是正常的，祖母是是非承运人。在RFLP模式可提供信息的10例病例中，有6例是由父亲引起的突变，而在新的携带者女性出生时父亲的平均年龄为41.5岁。这些数据支持了父亲的年龄效应，并且在因子IX突变方面男性的突变率高于女性。

在43个B型血友病家庭中，Ketterling等人（1993年）发现，雌​​性种系中有25个突变，雄性种系中有18个突变。女性中种系起源的过量并不意味着每个碱基对的总体过量突变率，因为分析母亲和祖父母的祖父母时，女性中X染色体的过量比例为4：1，使数据偏向于女性。贝叶斯分析纠正了这种偏见，并指出25:18的比例实际上代表了男性突变的主要特征。据估计，双核苷酸CpG的过渡占F9基因突变的36％（Koeberl等，1990），显示出男性最显着的突变优势，为11：1。这个发现与以前的数据相当，表明在雌性种系中CpG二核苷酸的甲基化减少或不存在（Driscoll and Migeon，1990）。这种作用可能是造成雄性过量的原因，而不是雄性生殖细胞复制次数增加。

在对导致127名高加索人和44名非高加索人血友病B的孤立突变模式的研究中，Gostout等人（1993）没有发现任何差异，表明要么是内源性过程占主导地位，要么是常见的诱变剂暴露，而不是与非高加索地位或非西方生活方式特别相关的诱变剂暴露。

格林等（1999年）在英国进行了一项基于人群的血友病B突变研究，目的是建立一个国家突变和血统的机密数据库，用于基于突变检测提供携带者和产前诊断。这可以直接估计血友病B的总体突变率，男性突变率和女性突变率。每代配子获得的值和95％的置信区间为7.73（6.29-9.12）x 10（-6）突变率 男性突变率：18.8（14.5-22.9）x 10（-6）；女性突变率是2.18（1.44-3.16）x 10（-6）。男女突变率之比为8.64（95％CI，5.46-14.5）。尝试在合适的家庭中检测性腺B血友病突变的性腺镶嵌症的证据在47个可用机会中未检测到任何卵巢镶嵌症病例。这表明通过将突变遗传给第二个孩子而使非承运人母亲表现为性腺花叶病的风险应小于0.062。

Giannelli等（1999年）还使用特定的突变类型对血友病B的总体突变率的直接估计以及英国人群中存在的突变信息以及血友病中逐年报告的突变信息，来估计特定类型突变的每一代的每碱基率。 B世界数据库。这些速率如下：CpG位点的转变为9.7 x 10（-8）；其他转换为7.3 x 10（-9）；CpG位点的转化次数为5.4 x 10（-9）；其他转换，6.9 x 10（-9）；和小的删除/插入会导致移码，3.2 x 10（-10）。

凯特林等（1999年）通过对59个家庭的贝叶斯分析，估计了F9基因突变的男女比例。总体比例估计为3.75。它随突变类型的不同而变化，从CpG和A：T的转变的6.65和6.10到非CpG二核苷酸的G：C转变分别，微缺失/微插入和大缺失（大于1 kb）分别为0.57和0.42。 ， 分别。非CpG转换的2个子集的值有所不同（从A：T到G：C的值为6.10，而从G：C到A：T的值为0.80）。通过白细胞DNA的基因组测序直接观察到病因突变的45位“起源”个体中有11％检测到体细胞嵌合体（估计灵敏度约为20分之一）。5个定义的体细胞镶嵌物中有4个在非CpG二核苷酸处具有从G：C到A：T的转变，提示这种突变亚型通常可能发生在胚胎发生的早期。分析了41个美国白种人家庭的受孕年龄，其中有父母的原籍年龄和第一个携带者/血友病患者的受孕年。没有证据表明有父亲年龄效应。但是，观察到了更高的产妇年龄效应（P = 0.03），并且在颠覆中尤为突出。这表明增加的产妇年龄导致较高的遗传突变率，而与较高的父亲年龄相关的有丝分裂复制数量的增加对遗传突变率的影响很小（如果有的话）。白种人家庭中有父母的年龄和首次携带者/血友病的受孕年。没有证据表明有父亲年龄效应。但是，观察到了更高的产妇年龄效应（P = 0.03），在颠覆中尤为突出。这表明增加的产妇年龄导致较高的遗传突变率，而与较高的父亲年龄相关的有丝分裂复制数量的增加对遗传突变率的影响很小（如果有的话）。拥有白人父母的家庭，其中有父母的原籍年龄和怀孕的第一年。没有证据表明有父亲年龄效应。但是，观察到了更高的产妇年龄效应（P = 0.03），并且在颠覆中尤为突出。这表明增加的产妇年龄导致较高的遗传突变率，而与较高的父亲年龄相关的有丝分裂复制数量的增加对遗传突变率的影响很小（如果有的话）。

刘等（2000年）发现来自中国大陆的66名血友病B患者的生殖系突变模式与美国高加索人，黑人和墨西哥裔西班牙人相似。人们普遍认为，普遍存在的诱变剂或多种诱变剂可能产生相同突变模式的可能性很小；这些发现与种系突变中内源性过程占主导地位的推论相符。

Ljung等（2001年）发现，男性与女性的突变率之比为5：3，每代配子的总突变率为5.4 x 10（-6）。

▼ 基因疗法
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杰拉德等（1993）通过有缺陷的逆转录病毒载体将重组人F9 cDNA引入培养的原代人角质形成细胞中。在组织培养中，发现转导的角质形成细胞分泌生物活性因子。将这些细胞移植到裸鼠中后，在血流中检测到1周的人类因子IX。

凯等（2000）开始了对患有严重血友病B的成年人进行肌内注射表达人因子IX的AAV载体的临床研究。该研究具有剂量递增设计。对前三名患者的安全性，基因转移和表达进行的评估表明，没有证据表明载体序列的种系传递或抗IX因子抑制性抗体的形成。通过PCR和Southern印迹分析肌肉活检，凯等（2000年）结果发现载体序列存在于肌肉中，并通过免疫组织化学证实了因子的表达。他们观察到临床终点的适度变化，包括循环水平的IX因子水平和IX因子蛋白输注的频率。低剂量载体基因表达的证据表明，基于动物数据的剂量计算可能高估了在人类中达到治疗水平所需的载体量，该方法提供了将重度血友病B转化为较温和的B型血友病的可能性。这种病。

Manno等（2003）研究了在血友病B患者中肌注重组表达IX因子的重组AAV（rAAV）载体的安全性。注射载体的肌肉活检在载体施用2到10个月后进行，证实了基因转移，如Southern印迹和转基因表达所证明。如免疫组织化学染色所证明。但是，因子IX的循环水平在所有情况下均小于2％，在大多数情况下均小于1％。Manno等（2003）得出结论，结果表明肌肉内的rAAV给药在人体中的安全性（Herzog等人（类似于在小鼠和犬血友病中使用的方式1997年，1999年））。

Nathwani等（2011年）在6名重度B​​型血友病患者中将单剂量的表达8型密码子的自互补腺病毒相关病毒（AAV）载体在外周静脉中注入表达密码子优化的人IX因子转基因的载体（因子IX活性小于1正常值的百分比）。研究参与者参加了3个队列中的1个，每组2个参与者，并给予了高剂量，中剂量或低剂量的载体。在不进行免疫抑制治疗的情况下施用载体，并随访参与者6至16个月。在所有参与者中均观察到AAV介导的因子在正常水平的2％至11％的表达。6例中有4例停止了预防，并且没有自发性出血；在其他2种中，预防性注射间隔时间增加了。在接受高剂量媒介的2名参与者中，1具有暂时性，无症状的血清转氨酶水平升高，这与外周血中AAV8衣壳特异性T细胞的检测有关；另一种肝酶水平略有增加，其原因尚不清楚。这2位参与者中的每位参与者都接受了短期的糖皮质激素治疗，该治疗可使氨基转移酶水平快速正常化，并将因子IX的水平维持在正常值的3％至11％的范围内。

乔治等（2017）注入了单链AAV载体（称为SPK-9001），该载体由生物工程衣壳，肝脏特异性启动子和IX因子帕多瓦（IX-R338L，300746.0112因子）组成）在10名血友病B血友病患者中以每公斤体重5 x 10（11）个载体基因组的剂量进行转基因，血友病IX凝血因子的凝血活性为正常值的2％或更低。天然存在的功能获得因子IX-R338L产生的比活是非突变因子IX的8至12倍。在载体输注期间或之后没有发生严重的不良事件。在所有参与者中，载体衍生的因子IX凝血活性均保持稳定，平均（+/- SD）稳态因子IX凝血活性为33.7 +/- 18.5％（范围14-81）。在所有参与者中累计随访492周（单个参与者的范围为28-78周）后，与载体给药相比，年均出血率显着降低（平均率，每年11.1次事件（范围为0-48））每年0.4次（范围，0-4）给药后；p = 0.02），以及因子使用情况（平均剂量，载体给药前2908 IU每千克（范围0-8090），给药后49.3 IU每千克（范围0-376）； p = 0.004）。媒介给药后，每10名参与者中有8名没有使用因子，每10名参与者中有9名没有出血。2名参与者出现了无症状的肝酶水平升高，并通过短期泼尼松治疗得以缓解。乔治等（2017）得出结论，转基因IX凝血功能可终止基线预防并几乎消除出血和使用因子。

▼ 人口遗传学
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Giannelli等（1983年）指出，英国已知有798例圣诞节病病例，相当于每30,000名男性中有1例患有圣诞节。

Connor等（1985年）通过全面确定，在苏格兰西部发现了28个B型血友病家庭（患病率= 1 / 26,870名男性）。在26个活的专性携带者中，有42％是IX因子基因组探针识别的TaqI多态性杂合子。这种RFLP和血友病B在苏格兰西部很明显存在连锁不平衡。这一令人惊讶的发现表明，其中一些家庭可能是有关系的。

Soucie等（1998年）研究了美国6个州（科罗拉多州，乔治亚州，路易斯安那州，马萨诸塞州，纽约州和俄克拉荷马州）的血友病A和血友病B的发生频率。1994年，在所有6个州中，按年龄调整的血友病患病率是每100,000男性中13.4例（10.5血友病A和2.9血友病B）。按种族/民族划分的患病率为每100000白人中13.2例，非裔美国人中为11.0％，西班牙裔男性中为11.5％。将六个监测州的特定年龄段患病率应用于美国人群，导致全国估计有13320例血友病A和3,640例血友病B。1982年至1991年的10年期间，血友病的平均发病率在六个监视州中，A和B估计为5,032例活产男婴中的1例。

▼ 动物模型
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昆都等（1998）通过定向破坏鼠f9基因产生了血友病B的转基因小鼠模型。与正常和携带雌性同窝伴侣相比，半合子雄性小鼠的尾巴出血时间明显延长。19只受影响的雄性小鼠中有7只因抽尾后放血而死亡，而2只受影响的小鼠因脐带出血而死亡。十只受影响的小鼠存活到4个月大。除IX因子缺陷外，通过组织学检查，携带雌性和半合子的雄性小鼠和小鼠均无肝病理学，可育，并以预期的孟德尔频率遗传突变。

Gu等（1999）在两个不同的犬种中发现了IX因子缺乏症。在第一个品种中，该疾病与大的缺失突变有关，跨越了F9基因的整个5个引物区域，延伸到外显子6。在第二个品种中，大约5 kb的插入破坏了第8外显子。正常外显子8剪接点的供体位点5-prime和受体位点3-prime之间的选择性剪接，并引入了新的终止密码子。

布鲁克斯等（2003年）发现，在德国线状指针的大谱系中，轻度血友病B是由在IX因子基因中插入line-1引起的。该插入物可以追踪至少5代，并与血友病B表型分离。

Kurachi等人在具有血友病B莱登表型（-20T-A; 300746.0001）的转基因小鼠中通常显示青春期后疾病的缓解（2009）发现，在5-prime非翻译区表达具有或不具有年龄相关稳定性元件（ASE）的不同F9小基因导致了不同的病程。缺乏ASE的小鼠在青春期仅表现出短暂的F9表达而无法显示莱登表型，而具有ASE的小鼠则表现出正常且持续的青春期F9恢复。这些变化不是性别依赖性的，表明睾丸激素和雄激素不负责任。进一步的研究表明，转录因子Ets1（164720）是特异的ASE结合蛋白，F9的表达由于垂体切除术而被取消，但在雄性和雌性中均通过生长激素（GH; 139250）施用得以恢复。这些结果为青春期相关的莱登表型提供了分子机制。仓知等（2009）还产生了表达勃兰登堡F9突变（-26G-C; 300746.0097）的转基因小鼠，该突变显示出严重的表型，青春期后没有改善。

基因疗法的动物研究

Busby等（1985）用含有人IX因子基因的质粒和含有选择标记的质粒转染了小仓鼠肾（BHK）细胞。这些细胞分泌的物质被这些作者认为是真实的IX因子。Armentano等（1990年）使用重组逆转录病毒因子将人IX因子基因从3周龄的新西兰白兔转移到肝细胞中。被感染的细胞产生的人凝血因子from与正常人血浆衍生的酶没有区别。

Choo等（1987）引入了全长人因子IX cDNA，其包含所有天然mRNA序列以及一些侧翼内含子序列与金属硫蛋白启动子结合。将该DNA克隆显微注射到受精鼠卵的原核中。转基因小鼠表达了高水平的mRNA，γ-羧化和糖基化蛋白，以及与正常人血浆因子IX难以区分的生物凝血活性。

Armentano等（1990年）使用重组逆转录病毒因子将IX因子基因从3周龄的新西兰白兔转移到肝细胞中。被感染的细胞产生的人凝血因子from与正常人血浆衍生的酶没有区别。

Axelrod等（1990）证明，通过含有犬IX因子cDNA的重组逆转录病毒转导的血友病犬原代皮肤成纤维细胞向培养基中分泌了高水平的生物活性犬IX因子。

姚等（1991）用莫洛尼鼠白血病病毒衍生的逆转录病毒载体感染了大鼠毛细血管内皮细胞（CEC），该载体含有人因子IX cDNA。他们发现，由构建体预测的单个RNA转录本为4.4 kb，并且形成了与纯化血浆因子IX相同的68 kD重组因子IX。产生的重组因子IX具有完全的凝血活性，表明CEC具有有效的翻译后修饰机制，包括对其生物学活性至关重要的γ-羧化。这些结果，除了内皮的其他特性外，还表明CEC可以作为一种有效的药物递送载体，产生血友病B的体细胞基因治疗的因子IX。

凯等（1993年）开发了一种通过将重组逆转录病毒载体直接输注到门脉脉管系统中进行体内肝基因转移的方法，并表明该方法导致了外源基因的持续表达。当犬因子cDNA在体内直接转导到患病犬的肝细胞中时，这些动物组成型表达低水平的犬因子超过5个月。凝血因子的持续表达导致所治疗动物的全血凝血时间和部分凝血活酶时间的减少。

Wang等（1997）产生了小鼠模型，其中通过同源重组破坏了编码因子IX的基因。无效合子小鼠血浆中不含因子IX抗原。与出血性疾病一致，在活化的部分凝血活酶时间测定中，野生型，杂合型和纯合型小鼠的IX凝血因子活性分别为92、53和小于5％。通过经由腺病毒载体引入野生型鼠因子IX基因来恢复缺乏的-/-小鼠中的血浆因子IX活性。因此，这些缺乏IX因子的小鼠为血友病B的基因治疗研究提供了有用的动物模型。缺乏IX因子的小鼠在剪掉一部分尾巴后流血并死亡，除非伤口被烧灼。此外，与正常小鼠相比，他们在创伤后表现出四肢肿胀和广泛的出血性病变。雌性纯合子-/-小鼠出生时没有并发症。

Schnieke等（1997）通过核转移生产了携带人因子IX基因的转基因绵羊。将绵羊原代胎儿成纤维细胞与新霉素抗性标记基因（neo）和人凝血因子IX基因组构建体共转染，该构建体旨在在绵羊乳中表达编码的蛋白。使用克隆的转染成纤维细胞或新霉素抗性细胞群体作为供体，将核转移至去核卵母细胞。六只转基因羔羊是活的：从克隆的转染细胞产生的3只含有因子IX和neo转基因，而从未克隆种群产生的3只只含有标记基因。

在小鼠和血友病犬中进行的临床前研究表明，将编码凝血因子IX的腺相关病毒（AAV）载体引入骨骼肌可导致因子IX持续表达，其水平足以纠正血友病表型（Herzog等，1997）。；Herzog等，1999）。

Yant等（2000年）描述了转座子技术的成功应用，利用裸露的DNA将异源基因非同源地插入成年哺乳动物的基因组中。Yant等（2000年）表明，“睡美人”转座酶是合成的转座因子的产物，可以有效地将转座子DNA插入大约5至6％转染的小鼠肝细胞的小鼠基因组中。染色体转座导致人类血凝因子IX的长期表达（大于5个月），在血友病B小鼠模型中具有治疗水平。

Li等（2011年）表明，锌指核酸酶直接递送到小鼠肝脏时能够有效诱导双链断裂，并且当与适当设计的基因靶向载体一起编码递送时，它们可以通过同源性指导和非同源性刺激基因置换。在锌指核酸酶指定的基因座处靶向基因插入。达到的基因靶向水平足以纠正血友病B小鼠模型中延长的凝血时间，并在诱导肝再生后保持持久性。因此，李等人（2011年）得出结论，锌指核酸酶驱动的基因校正可在体内实现，从而提高了基因组编辑作为治疗遗传性疾病的可行策略的可能性。