局部晚期食管癌治疗指南更新解读
杨弘教授指出对于局部晚期食管癌的治疗模式是以综合治疗模式为主，近年来的研究进展相当迅速，使得CSCO指南的更新亦紧随时代的脚步，那么，新版本指南的更新主要包括如下内容。
可切除局部晚期食管癌
- 围手术期治疗
2020年CSCO指南中Ⅰ级专家推荐一线应该采用术前放化疗联合手术的治疗模式，该治疗模式的改动，主要来源于术前同步放化疗＋手术vs单纯手术的前瞻Ⅲ期随机对照研究——2012年的CROSS研究（荷兰）和2018年的NEOCRTE5010研究（中国），两个研究均证实对比单纯手术，术前同步放化疗患者的总生存（OS）明显优于单纯手术，尤其是CROSS研究中鳞癌患者更为显著，使得CROSS研究的论文成为2021年入选Journal of clinical oncology最高引评文章之一，不仅如此，2019年该研究纳入了美国国立癌症综合网络（NCCN）指南，2020年又纳入了CSCO指南。在CSCO指南的指导下，目前全国超过30家中心可开展该技术，服务16个省市自治区的病患，使得患者的5年生存率从既往的35%提升至60%，取得了重大的社会效益。在2021年CSCO指南中，依据系列Ⅱ/Ⅲ期研究结果添加了术前放化疗（NCRT）同期化疗方案（TC/NP/PF），便于临床医生在临床实践过程中根据具体情况选择最佳治疗方案。
CROSS研究和NEOCRTEC5010研究OS结果
2021年CSCO指南添加术前放化疗同期化疗方案的依据
免疫治疗在新辅助/围手术期食管癌治疗中正在开展的研究，以免疫联合放化疗的Ⅰ/Ⅱ期研究为主，在我国范围内，较为受到关注的是来自上海瑞金医院的PALACE-1研究，结果显示帕博利珠单抗＋同步放化疗的3级及以上不良反应最常见的是淋巴细胞减少，病理完全缓解率（pCR）为55.6%，该pCR率相比NEOCRTE5010研究有了相当大的提升，我们拭目以待PALACE-2研究的结果；来自上海胸科医院的NICE研究是旨在探索免疫（卡瑞利珠单抗）联合化疗新辅助治疗胸段食管鳞癌的Ⅱ期临床研究，主要研究终点pCR显示为45.4%，但是，该研究只是前期的小样本研究，最终的疗效结果还需进一步扩大样本后进行验证；CheckMate 577研究是首个评估免疫检查点抑制剂在三联治疗方案之后辅助治疗食管/胃食管交界处癌切除术后辅助纳武利尤单抗治疗的全球的、随机双盲Ⅲ期研究，我国亦有一定比例患者的贡献，主要终点无病生存期（DFS）显示纳武利尤单抗组的中位DFS是安慰剂组的2倍，复发或死亡风险降低31%，所有预设亚组中纳武利尤单抗组的DFS均优于安慰剂组，纳武利尤单抗组和安慰剂组的中位无远处转移生存（DMFS）分别为28.3个月和17.6个月，风险比（HR）值为0.74，而且纳武利尤单抗辅助治疗的安全性令人满意。CheckMate 577研究确立了纳武利尤单抗作为辅助治疗新标准的地位，亦是基于该结果，在2021版CSCO指南中推荐新辅助治疗后非pCR患者术后进行免疫辅助治疗，方案为纳武利尤单抗 240mg（仅对术前接受过新辅助同步放化疗后达到R0切除，并有病理证实的残存病灶，即术后分期≥ypT1或≥ypN1）,每2周重复，治疗16周，然后纳武利尤单抗480mg，每4周重复，总治疗时长不超过1年。CheckMate 577研究虽然是1A类证据，但是并没有获得Ⅰ级专家推荐，可能是由于研究结果并未有OS延长的结论，亦可能有效价比的考虑，因为在与NEOCRTEC5010研究比较中，可以看到在NEOCRTEC5010研究最终获得非pCR的患者，最终亚组中位DFS为77个月，而在CheckMate 577研究中获得非pCR的患者，中位DFS仅为11个月，所以，对于免疫治疗在围手术期的研究，非常有待于国人开展自己的研究，以指导临床实践。
CheckMate 577研究设计
CheckMate 577研究DFS
CheckMate 577研究DMFS
NEOCRTEC5010研究和CheckMate 557研究对比
目前，对于免疫的新辅助治疗，2021版CSCO指南进行了明确的注释，对于经外科评估可切除的局部进展期食管癌，围术期免疫治疗尚缺乏充分的循证医学证据，因此推荐在临床研究范畴内开展，食管癌术前新辅助免疫治疗推荐与放化疗或化疗的联合模式，周期数为2～4周期。
- 进一步规范了淋巴结清扫术式名称
2021年版CSCO指南对于颈部无可疑肿大淋巴结，胸中下段食管癌可采用的淋巴结清扫方式进行了更新，建议行胸腹完全二野淋巴结清扫（标准胸腹二野＋上纵隔，特别是双侧喉返神经链淋巴结），颈部有可疑肿大淋巴结和胸上段食管癌患者，推荐颈胸三野淋巴结清扫（双下颈及锁骨上＋上述完全二野淋巴结）。
更新依据来源于复旦大学附属肿瘤医院的研究——“Esophagectomy with three-field versus two-fieldlymphadenectomy for middle and lower thoracicesophageal cancer: Long-term outcomes of a randomized clinical trial”证实了不论三野还是两野清扫，整体人群的OS和DFS都没有差异。
三野清扫和两野清扫整体人群OS和DFS
不可切除局部晚期食管癌
对于不可切除的局部晚期食管癌，免疫治疗的开展亦是相当火热：国际上KEYNOTE 975研究是旨在探索帕博利珠单抗联合同步放化疗对比同步放化疗治疗不可切除的局部晚期食管癌的Ⅲ期全球随机对照临床研究，目前尚在入组当中；国内Rationale-311研究是替雷利珠单抗联合同步放化疗对比同步放化疗治疗不可切除的局部晚期食管鳞癌的Ⅲ期临床研究，目前研究正在进行之中。
2021年CSCO指南关于根治性放化疗联合免疫的注释中指出不可手术食管癌的同步放化疗联合免疫治疗的相关研究正在进行中，尚缺乏充分的循证医学证据，因此推荐在临床研究范畴内开展。
总之，未来3～4年，这些尚处研究中的临床试验将公布相关的数据，而CSCO指南亦将选择性地吸纳其中数据予以更新，力争让我国的局部晚期食管癌治疗既不落后于国际，又具备中国特色。
