非转移性胃癌诊疗指南更新解读

2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于4月23~24日以线上线下相结合的方式在北京盛大举行。在24日上午的消化道肿瘤专场，北京大学肿瘤医院张小田教授介绍了新版《CSCO胃癌诊疗指南》中非转移胃癌的更新部分。

胃癌诊断部分

更新要点一：影像内镜诊断的注释更新
更新内容：替换“推荐腹部MRI作为CT怀疑肝转移时进一步检查的手段，推荐有条件者采用肝细胞特异性造影剂，可提高肝转移诊断的敏感性”为“临床或CT怀疑肝转移时，首选肝脏MRI平扫+增强检查，根据临床需要可采用肝细胞特异性造影剂”；增加“免疫治疗的疗效评价可参考iRECIST标准”；替换“影像学功能成像参数”为“影像学体积测量及功能成像参数”。

更新要点二：胃癌CT分期征象更新
更新内容：特别提出“食管胃结合部癌要报告Siewert分型”，以决定是按照胃癌还是食管癌标准进行分期，在临床上可影响患者就诊于胸外科（食管癌）还是普外科（胃癌）。关于淋巴结数目和定性，新增“参照日本胃癌学会胃癌处理规约分组报告”。

更新要点三：病理学诊断更新
更新内容：增加了“内镜下粘膜切除术/内镜下粘膜下剥离术（EMR/ESD）术后标本病理诊断规范”。

可手术切除的胃癌综合治疗部分

更新要点一：整体治疗策略更新
更新内容：适宜手术的非食管胃结合部癌Ⅲ期（cT3~4aN1~3M0）患者，将“腔镜探查术（1B类证据）、新辅助化疗+胃切除术D2+辅助化疗（1B类证据）”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐（1A类证据）。

更新依据：RESOLVE研究的结果显示围手术期SOX化疗较术后XELOX辅助化疗更能提高患者Ⅲ期非食管胃结合部癌的3年无病生存率。

更新要点二：围手术期治疗注释更新
更新内容：局部进展期胃癌围手术期治疗虽取得了一些进展，但由于证据相对局限，暂未正式写入指南，新增4条注释：①早期胃癌CLASS02研究：腹腔镜探查相比全胃切除有明确的疗效和安全性，但尚未证实其远期疗效，可以在有丰富经验的中心进行研究性探索；②进展期胃癌KLASS-02研究：证实腹腔镜下远端胃大部分切除联合D2淋巴结清扫是安全的；③机器人手术：机器人远端胃切除（RDG）对比腹腔镜远端胃切除（LDG）术后并发症低，可清扫更多的胃周淋巴结，但远期生存优势需要更多证据支持；④增加腹腔镜探查的操作标准：对于临床Ⅲ期患者，应进行腹腔镜探查。先评估是否存在腹膜转移，如果存在腹膜转移，应送检明确诊断及进行HER2、MMR蛋白等检测以指导治疗；如未见明显腹膜转移，应利用生理盐水灌洗并留取腹腔冲洗液进行腹水细胞学检测。

更新要点三：新辅助治疗方案更新
更新内容：非食管胃结合部癌，将SOX新辅助化疗（术前3周期SOX，术后5周期SOX及3周期S-1单药）从Ⅱ级推荐（1B类证据）改为Ⅰ级推荐（1A类证据），Ⅲ级推荐删除“ECF及其改良方案”；食管胃结合部癌，Ⅰ级推荐增加了“SOX新辅助化疗”（1A类证据），Ⅱ级推荐增加了“FLOT4方案（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）”（1B类证据）。新辅助精准药物治疗新增注释：对于进展期胃癌围术期化疗，增加“HER2阳性胃癌是一类特殊类型的胃癌，目前，在围术期治疗中也有很多抗HER2治疗的探索，包括双药或三药化疗，联合抗HER2单抗或双抗，初现成效，但是尚未成为标准治疗策略”。

更新依据：非食管胃结合部癌中SOX方案的证据级别更新主要基于RESOLVE研究结果，食管胃结合部癌中SOX新辅助化疗的更新主要依据FLOT4研究，该研究结果表明在围术期，FLOT方案较ECF或ECX方案显著改善总生存（OS）。胃癌的新辅助精准药物治疗进行了很多尝试，但仅在HER2阳性胃癌中取得了进展，主要包括NEOHX研究（术前术后采用XELOX-T方案，曲妥珠单抗维持）、HERFLOT研究（FLOT+曲妥珠单抗，曲妥珠单抗维持）及PETRARCA研究（FLOT+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），但目前成为标准治疗的证据尚未成熟。

更新要点三：术后辅助治疗
更新内容：对于Ⅲ期D2R0切除的患者，删除Ⅲ级推荐中的术后同步放化疗（IA类证据）。

不可手术切除的胃癌综合治疗部分
更新要点：增加2条修订性注释。

更新内容：“回顾性研究表明，即使不能手术切除的患者，放化疗也较单纯化疗有生存获益”；“对于预期不能切除的患者，根治性放疗剂量：DT 50~60Gy。体弱及肿瘤广泛不考虑手术者，建议仅放疗照射野仅包括可见肿瘤，不行淋巴结区的预防照射”。

更新依据：对于肿瘤不可切除且一般情况良好的患者，若肿瘤尚局限，放疗科医师评估可行放疗者，建议先行同步放化疗。研究证实，同步放化疗在肿瘤降期率和病理缓解率等方面优于单纯化疗或单纯放疗。若放化疗后肿瘤退缩较好，再次评估手术的可能性，争取根治性切除。部分文献报道，对于可耐受手术的、一般情况较好的局部晚期胃癌患者，无论根治性还是姑息性切除，均可带来生存受益。

在放疗照射野设计方面，对于有手术可能性的患者，除了必须包括的治疗前影像学所确定的可视肿瘤（原发、转移肿瘤或转移淋巴结等），可适当外扩包括高危的淋巴结引流区。放疗剂量为DT 45~50.4Gy，评估疗效后决定手术或继续行全身治疗。对于预期不能切除的患者，根治性放疗剂量为DT 50~60Gy。体弱及肿瘤广泛不考虑手术者，建议仅包括可视肿瘤，不行淋巴结区的预防照射。姑息性放疗剂量为DT 30~40Gy/10~20次。具体放疗范围和剂量根据患者一般情况、照射野大小、预计生存期和对正常组织和器官可能造成的放射损伤等多方面考虑。

总结
非转移性胃癌治疗的进步，主要依赖于晚期胃癌药物精准治疗的进步和围手术期精准临床分期的进步，将二者结合才能在以手术为中心的前提下，延长和改善非转移性胃癌患者的生存。