丛明华教授《肿瘤患者的营养治疗策略和方法》

2021年4月24日上午，中国肿瘤学会（CSCO）指南发布大会迎来了“肿瘤营养治疗”专场。来自中国医学科学院肿瘤医院的丛明华教授就肿瘤患者的营养风险筛查和评估做了分享，并介绍了《中国肿瘤学会（CSCO）肿瘤营养治疗指南》新增章节和更新要点。

更新要点

  • 恶性肿瘤患者一经明确诊断，应立即进行营养风险筛查和营养不良的评估
  • 增加“GLIM标准诊断营养不良”III级推荐
  • 综合评估增加“膳食评估工具”III级推荐，可使用肿瘤患者简明膳食自评工具
  • 进行去脂体重、肌肉量和功能的评估及C反应蛋白等炎性系统炎症状态的评估

营养筛查和评估

肿瘤患者一经明确诊断，应立即进行营养风险筛查和营养不良的评估

该推荐为I级1A类推荐，得到大量研究证明。其中最高的证据研究级别为一项在加拿大和欧洲完成的有关癌症患者BMI和体重降低指数（%Weight Loss）与生存率关系的研究，建立了癌症相关性体重减轻的诊断标准（Weight Loss Grading System, WLGS）并发表在JCO[2]。研究结果表明BMI降低和体重下降率越高会使死亡风险升高。

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表1. WLGS表格及风险[1]

营养风险筛查工具

I级推荐：NRS 2002
现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为NRS 2002，该筛查应在患者入院后24小时内完成（1A类）

II级推荐：MUST、MST

营养不良评估工具

新增GLIM标准诊断营养不良III级推荐

目前营养不良评估工具暂无I级推荐，II级别推荐仍为PG-SGA（2A类）、MNA。

GLIM全拼为Global Leadership Initiative on Malnutrition，分为风险筛查、诊断评估、确诊和严重程度分级四个步骤，其中诊断评估标准包括表型评估（phenotypic） 和病理性评估（etiologic）。

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表2. GLIM诊断流程[2]

丛教授提到，GLIM的目标有简单高效、只需适度的培训、全球适应性高以及促进全球营养不良患病率、营养干预和临床结局的比较。

GLIM诊断在国内也有一定的应用。丛教授分享的一项研究表明，与没有营养不良的患者比，中度（HR 1.35,1.09-1.66;P=0.006）和严重（HR1.71,1.37-2.14;P<0.001）营养不良患者的总生存期较低。也就是说，中度营养不良患者死亡风险增加35%，重度则增加高达70%。另一项研究表明GLIM诊断的营养不良与全因死亡率的高风险显著相关。

综合评估

更新II级、III级推荐

I级推荐维持不变，仍为：NRS 2002≥3分患者，进一步进行综合评估，了解营养不良的原因及严重程度，给予营养干预治疗（2A类）

II级推荐针对具体评估，更新后为：进行去脂体重、肌肉量和功能的评估及C反应蛋白等系统性炎症状态的评估（2A类）

III级推荐针对膳食调查方法，也有所更新：除去记录法或回忆法等标准膳食调查方法，可使用肿瘤患者简明膳食自评工具（2B类）

进行肌肉量评估

有研究表明，肌肉减少可能增加化疗药副反应、增加靶向药副反应；肌肉减少还可能有生存时间变短有关。而通过蛋白摄入、运动处方及药物处方可以增加肌肉量，在肿瘤中起到辅助治疗作用。

进行系统性炎症状态的评估

对肿瘤患者而言，其炎症反应被激活，普遍存在全身炎症反应，主要表现为促炎因子及急性蛋白（如CRP）的合成增加并进入血液。系统性炎症在肿瘤患者中尤为高发。某统计显示全部患者 >40,000，系统炎症发生率28-63%；手术患者>28,000，系统炎症发生率21-38%；无法手术患者>12,000，系统炎症发生率29-79%。

而关注系统炎症反应，是因为其可通过多途径促肿瘤进展：

  • 促进肿瘤细胞增殖支持原发肿瘤生长；
  • 增强促血管生成因子的利用而利于血管生成；
  • 募集不同类型促炎细胞而抑制肿瘤免疫作用的发挥；
  • 形成利于转移的微环境从而促进继发转移。

同时，炎症反应会对身体能量代谢造成影响，会导致患者利用糖的能力下降：

  • 脂肪分解增加，合成减少，储备消耗增多；
  • 蛋白质水解增强，骨骼肌消耗增加明显，同时急性期蛋白合成增加；
  • 糖酵解及糖异生作用增强，同时表现出胰岛素抵抗和糖耐量增加。

对C反应蛋白等系统性炎症状态的评估有助于指导营养，如通过改善糖脂比及增加ω-3脂肪酸抗炎。

使用肿瘤患者简明膳食自评工具

一项针对18个中心 535例患者的膳食调查显示，肿瘤患者摄入普遍不足，能量达标率仅65%，蛋白达标率74%。另一项研究将医师评价与膳食回顾比对。医师评价即查房时患者对饮食情况的回答，从“非常好”到“基本吃不下”，共分为九个层级；膳食回顾即采用标准膳食调查方法，由营养师按患者实际饮食情况做出分析。研究数据显示，有1/3的患者摄入不足能量需求的60%，需要进行肠内营养治疗；仅回答“非常好”的患者达能量目标需求量的80%以上；且展现出一定的“隐形摄入不足”，即：这类患者实际上需要营养干预，但医师、患者均不知道摄入不足。丛教授指出，因为没有做常规的膳食摄入调查，导致这些患者本应进行营养教育或营养支持治疗，但实际上并没有得到相关治疗。而体重在肿瘤患者当中通常是滞后的，因此并不能作为是否开展营养干预的主要判断依据。

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表3. 丛教授在分享研究结果

丛教授介绍到，目前临床上常用的膳食调查法有24小时膳食回顾，3天饮食记录法以及新增的膳食自评工具。

  • 24小时膳食回顾：要求患者记录前一天从早到晚的饮食摄入情况，包括三次正餐和任何加餐的食物饮品的种类和食用量。此调查方法记忆力要求高，不适合老年人和小孩，需要专业人员教育患者估算食物重量。
  • 三天饮食记录法：患者自己记录三天的饮食摄入情况，营养师综合三天的饮食量，来确定患者的饮食情况。此调查方法增加患者负担，需要专业人员教育患者估算食物重量，患者可能会因为记录而改变饮食习惯。
  • 简明膳食自评表：依据五种膳食模式，将肿瘤患者常见的饮食模式量化，估计能量摄入并进行评分（1-5分）

简明膳食自评表5种模式特征描述 ：

1 分＜300kcal：以清流食为主，无肉、缺油。

2 分 300~600kcal：三餐半流食，无肉、缺油。

3 分 600~900kcal：一餐正餐，两餐半流食，基本无肉，少油。

4 分 900~1200kcal：两餐正餐，一餐半流食，少肉，少油。

5 分 1200~1500kcal：三餐正常餐，主食、肉蛋、油脂充足。

有针对该膳食自评表操作者一致性的验证研究表明，采用简明膳食自评表与传统膳食调查高度吻合。另一项研究表明体重减少与膳食评分相关，评分下降和体重下降呈线性相关。

定期动态评估患者的营养状态

I级推荐
NRS 2002<3分，未发现营养风险患者，应在住院期间每周筛查1次（2A类）

II级推荐
严重营养风险或严重营养不良的患者，如NRS评分≥5分、PG-SGA定性C级或定量≥9分，建议每周评估，直至营养状态改善（2A类）

门诊患者的营养筛查和评估

II级推荐
无I级推荐。

II级推荐：推荐根据患者食欲、体重、BMI值或MST等工具进行判断（2A类）

*本文根据丛明华教授会上分享整理而成

参考文献

1.  Martin L, Senesse P, Gioulbasanis I, et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss [published correction appears in J Clin Oncol. 2015 Mar 1;33（7）:814]. J Clin Oncol. 2015;33（1）:90-99. doi:10.1200/JCO.2014.56.1894

2.  Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38（1）:1-9. doi:10.1016/j.clnu.2018.08.002