肿瘤相关性贫血如何诊疗

肿瘤相关性贫血（CRA）是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一，主要是指肿瘤患者在疾病发展及治疗过程中发生的贫血。CRA发生率为30%-90%，且随化疗的开展比例逐渐增加。研究表明，终末期患者CRA显著增加，中重度贫血比例亦显著增加。然而，高达92.84%的CRA患者未给予任何纠正贫血的措施和治疗。所以，CRA的临床管理应引起足够重视。

在2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会上，来自哈尔滨血液病肿瘤研究所的赵东陆教授详细讲解了首次出版的肿瘤相关贫血的临床实践指南，内容涉及肿瘤相关贫血的诊断思路、病情评估、治疗原则、治疗手段。

CRA诊断思路

CRA分为化疗相关CRA和非化疗相关CRA，其中非化疗相关CRA是指肿瘤因素（肿瘤相关的出血、肿瘤侵犯骨髓、肿瘤引起的营养不良、铁代谢异常、肾脏功能损伤以及肿瘤相关的各细胞因子对骨髓造血功能的影响等）引起的贫血；化疗相关CRA是指肿瘤治疗因素[如治疗致红系细胞凋亡、肾脏损害致内源性促红细胞生成素（EPO）减少等]引起的贫血。

贫血标准临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替评估，其诊断标准是：在海平面地区，成年男性Hb<120g/L；非妊娠成年女性Hb<110g/L；妊娠成年女性Hb<100g/L。

关于贫血的严重程度分级，目前国际上相关标准主要有2个，分别是美国国立癌症研究所（NCI）和世界卫生组织（WHO）贫血分级标准。国内也根据临床实践和治疗方法进行了分类，本指南采用的是中国贫血分级（表1 ）。

表1.贫血分级标准

CRA病情评估

赵东陆教授指出，当Hb≤110g/L或低于基线值≥20g/L时，可启动CRA评估（2A类证据），评估是基于贫血原因、贫血严重性、症状严重性进行的（表2）。

表2.CRA病情评估

CRA治疗原则

非化疗CRA和化疗CRA治疗原则和治疗方法有所不同。非化疗CRA治疗原则依肿瘤类型、治疗方案、临床特点而选择病因治疗、输血治疗、EPO治疗和补铁治疗（图3）。

表3.非化疗CRA治疗原则

化疗CRA则依据疾病分层进行输血、EPO治疗，均为IA类证据、I级推荐（表4）。

表4.化疗CRA治疗原则

CRA治疗方法及治疗目标

1 输血

多年来，输注全血或红细胞是治疗CRA的主要方式，其主要优点是可以快速升高Hb浓度，可用于EPO治疗无效的患者。然而，反复多次输血时易引起过敏反应、急性溶血反应、同种异体免疫反应、输血后心源性肺水肿、铁过载、病毒感染。原则上不主张输血作为肿瘤患者纠正非重度贫血的首选治疗手段，应该严格控制输血指征。

本指南新增了基于Hb水平和临床症状、合并疾病的红细胞输注适应证，具体如下：

①Hb＞60g/L+临床急需纠正缺氧症状，或出血性休克；
②Hb＜60g/L+有贫血症状（持续心动过连、呼吸急促、胸痛、运动性呼吸困难、轻度头痛、晕质、影响工作和惯常活动的重度疲劳）；
③Hb＜60g/L+无贫血症状+合并疾病或高风险（心脏病、慢性肺病、脑血管疾病，近期高强度放化疗并伴Hb快速下降）。

此外，指南还增加了基于不同疾病分层的输血目标（表5）：

表5.化疗CRA输血目标

2 EPO

循证医学资料提示，EPO治疗贫血能改善生活质量，使输血需求下降。目前认为，EPO和输血均为治疗肿瘤患者贫血的主要手段。但需要注意，EPO有轻微的血栓发生率增加风险。

本指南中增加了EPO治疗时机，即Hb≤100g/L可进行EPO治疗（2A类证据）。EPO治疗的Hb目标值是110~120g/L；如超过120g/L，则需要根据个体情况减少EPO剂量或停止使用EPO（2A类证据）。

指南还增加了EPO使用方法和监测内容（图1）。

图1.EPO使用流程图

结语：

《2021版肿瘤相关性贫血指南》对于肿瘤相关贫血的诊断思路、病情评估、治疗原则、治疗手段进行了详细阐述，该指南进一步细化了病情评估的时机和评估内容，基于疾病分层确立了化疗相关CRA和非化疗相关CRA的治疗原则，并在治疗方法上详细介绍了输血的适应证和治疗目标、EPO的治疗时机和使用方法。