2021版CSCO淋巴瘤18F-FDG PET/CT指南更新

2021 CSCO淋巴瘤18F-FDG PET/CT指南在概述、基线PET、中期PET和治疗后PET中均有内容更新，同时新增PET指导临床策略、PET/MRI及孤立影像评估（IRC）等内容。

2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于4月23日-24日在北京以线上线下相结合的方式召开。大会上，北京大学肿瘤医院王雪鹃教授解读了《2021 CSCO淋巴瘤18F-FDG PET/CT指南》（以下简称“2021版指南”），对指南的更新内容进行了简明扼要的讲解。

以18F-FDG为示踪剂的PET-CT是将功能显像（PET）与解剖显像（CT）相互结合的分子影像手段，能提供病变代谢活性剂解剖位置双重信息，具有较高的灵敏度和特异度，用于淋巴瘤的分期、疗效判定和预后评价。

“2021版指南”推荐，在临床工作中PET-CT评估需要坚持标准化扫描流程，尤其在疗效评估时，同一患者行多次检查需采用同一台PET-CT进行扫描；同时，还增加了血糖管理和患者管理方面的内容，如：不推荐在检查当天使用胰岛素降血糖；在检查当天注意保暖，以减少棕色脂肪摄取18F-FDG（图1）。

18F-FDG PET-CT在淋巴瘤治疗前评估的应用

18F-FDG PET-CT在不同类型淋巴瘤的治疗前评估（即基线PET-CT评估）中有多方面应用：

诊断与分期：在“2021版指南”中，I级推荐仍是高摄取淋巴瘤，II级推荐是中度摄取非霍奇金淋巴瘤（NHL），III级推荐是低摄取NHL。此处内容更新主要为：I级推荐中新增纵膈大B细胞淋巴瘤（PMBL），并对外周T细胞淋巴瘤（PTCL）新增了注解；同时，将滤泡性淋巴瘤（FL）分为高级别与低级别两种情况（表1）。

原发中枢系统淋巴瘤：I级推荐仍是增强磁共振成像（MRI），PET-CT为II级及III级推荐（表2）。

骨髓受累：I级推荐仍是霍奇金淋巴瘤（HL），II级推荐是弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和PTCL，III级专家推荐为其他亚型NHL（表2）。

转化：惰性淋巴瘤若发生转化，可进行PET-CT评估以选取高代谢区域进行活检（表2）。

自体造血干细胞移植前：II级推荐仍是PET-CT。自体造血干细胞移植前PET阴性患者预后较佳，有利于筛选出预后较好患者（表2）。

预后预测：此为“2021版指南”新增内容。基线PET-CT能够预测患者的预后，因此指南中进行了HL、DLBCL、FL、PTCL的III级专家推荐，大肿块的预后较差。

表1.治疗前评估（基线18F-FDG PET/CT）
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注：蓝色字体部分为新增或变动处，后同。

表2.治疗前评估
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治疗前评估的淋巴瘤分期标准没有变化，仍依从2014年Lugano分期标准（表3）。

表3.治疗前评估淋巴瘤分期标准
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18F-FDG PET-CT在淋巴瘤治疗中评估的应用

中期18F-FDG PET-CT能早期显示淋巴瘤病灶代谢变化，判定治疗疗效及预后。“2021版指南”中，I级推荐为高摄取淋巴瘤，II级推荐为中度摄取NHL，III级推荐为等摄取NHL（表4）。对于HL，推荐化疗2个周期后行18F-FDG PET-CT检查；对于NHL，推荐化疗4个周期后行18F-FDG PET-CT检查。为降低化疗后炎性反应，中期PET-CT扫描安排在下周期化疗前1~2天进行。

表4.治疗中评估（中期18F-FDG PET/CT）
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对HL疗效评价时，仍采用Deauville五分法（表5）进行判读。“2021版指南”在此处新增注释，即“淋巴瘤病灶选取：当次18F-FDG PET-CT图像中代谢最高的淋巴瘤病灶，为PET靶病灶。PET靶病灶可为淋巴结，亦可为结外组织/器官。”和“治疗前后系列18F-FDG PET-CT的靶病灶不一定保持一致，即可为不同部位/同一部位不同的淋巴瘤病灶。”

表5.Deauville五分法
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NHL疗效评估标准仍为2014年Lugano疗效评估标准（表6），且在此处没有变化。

表6.NHL疗效评估标准：2014年Lugano疗效评估标准
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“2021版指南”中新增的免疫治疗疗效评估的LYRIC标准是Lugano标准的改良版，其中增加了不确定缓解（IR）状态（表7）。

表7.免疫治疗疗效评估：LYRIC标准
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中期PET-CT能够预测患者预后，I级推荐是HL和DLBCL，II级推荐是中/高摄取NHL，III级专家推荐是低摄取NHL（表8）。图像判读标准是五分法（HL）及ΔSUVmax法（NHL）。“2021版指南”中在此处新增了定量PET法，即治疗后病灶标准摄取值（SUV）与肝血池SUV值的比值法。

表8.治疗中评估推荐——预后预测
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18F-FDG PET-CT在淋巴瘤治疗后评估的应用

“2021版指南”中治疗后18F-FDG PET-CT评估没有太多更新（表9）。疗效评估标准同中期18F-FDG PET-CT评估标准。图像评估标准推荐采用五分法。不推荐使用18F-FDG PET-CT随诊。侵袭性淋巴瘤患者出现异常相关临床症状及实验室指标时，可使用18F-FDG PET-CT进行评估。为最大限度减少治疗相关炎性反应，治疗后PET-CT扫描安排在化疗后6~8周或放疗后8~12周进行。

表9.治疗后评估推荐
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“2021版指南”新增PET应用内容

同时，“2021版指南”中还新增了PET-CT指导化放疗策略（表10）及18F-FDG PET/MRI（表11）。PET/MRI的软组织对比力度比较高，但价格昂贵，故在“2021版指南”中仅对18F-FDG PET/MRI做原发中枢系统淋巴瘤、骨髓受累和儿童淋巴瘤的III级推荐。在常见淋巴瘤亚型中，18F-FDG PET/MRI与18F-FDG PET/CT诊断和分期性能相当。在中枢神经系统淋巴瘤，18F-FDG PET/MRI对检出颅内微小浸润灶、不典型病灶、尤其是FDG等/低摄取等病灶，比PET/CT更具优势。一体机中MRI还能有效发现腹盆腔结外病变。同时，18F-FDG PET/MRI代替18F-FDG PET/CT可减少38%~45%辐射剂量，有可能帮助预防继发恶性肿瘤。

表10.PET-CT指导化放疗策略
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表11.18F-FDG PET/MRI推荐
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另一方面，由于2021年1月国家出台了《抗肿瘤药临床试验影像终点程序标准技术指导原则》，“2021版指南”中也新增了孤立影像评估（IRC）相关内容（表12）。IRC的I级推荐为Deauville五分法、Lugano 2014标准和LYRIC标准。

表12.孤立影像评估
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小结：
18F-FDG PET/CT作为一种高敏感度、高特异度的非创伤性分子影像手段，在淋巴瘤的分期、疗效判定和预后评价中具有独特的优势，为淋巴瘤的诊断和治疗提供了更丰富的信息，协助临床医生根据患者个体特征制定个性化治疗策略、提高治疗效果。《2021 CSCO淋巴瘤18F-FDG PET/CT指南》在多方面进行了内容更新及新增，用更详细的细节、更全面的内容来更好地指导中国淋巴瘤治疗临床实践。