肿瘤治疗哪些基因检测不必做
肿瘤治疗领域里的基因检测，简单来讲，就是用测序技术来看看肿瘤细胞的基因组和正常细胞的基因组有哪些不一样。这些不一样的地方，我们称之为“基因突变”。发生在关键基因（比如EGFR，ALK等）上的一些突变能够促进癌症发生和进展，它们被称为驱动基因突变。好在随着医学发展，科学家和医生们找到了能够针对这些驱动基因突变的靶向药物，特异高效地杀死有这些突变的癌细胞。
图1.基因检测和靶向治疗。来源:NIH
因此，基因检测在肿瘤治疗领域开始普及，特别是有驱动基因突变的并且有对应靶向药物的癌种，比如非小细胞肺癌，用基因检测能够帮助病人确定哪种靶向药物合适，极大提高了患者生存率。一般选择最基本的基因检测套餐，测十几个驱动基因就可以了。比如非小细胞肺癌，有靶向药物的驱动基因也就十几个（包括EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAF、MET、RET、NTRK 等），测再多其他的基因没什么用。
基因检测是把双刃剑——能帮助肿瘤病人选择最合适的药物，但也有一些不良机构和医生借此牟利，鼓吹基因测序的好处，给病人强推各种测序产品，即使病人的情况并不需要那么多的基因检测。基因检测目前并不便宜，普通的七八千元，稍好一点的万元以上，有的检测产品甚至接近三万。如果不管病人的实际病情，一律推荐基因检测，会给本就不宽裕的病人家庭带来沉重的经济负担。
基因检测领域有哪些乱象？
一. 给不适用靶向治疗的患者推荐基因检测
有的癌症没有典型的驱动基因突变，也没有对应的靶向药物，比如小细胞肺癌的基因突变绝大多数都是烟草等致癌物引起的遍布整个基因组的突变，很少会出现驱动基因突变，这种情况做基因检测也没什么意义。
另外，一些极早期的癌症患者，比如原位癌或者微浸润癌，手术切除即可，不用接受化疗和靶向治疗。这种情况下也没有必要进行基因检测。即使日后复发需要用药，也不会依据以前的检测结果，而得重新检测。
二．用外周血而非肿瘤组织做检测
循环肿瘤DNA监测是一项比较前沿的技术，在癌症的早期诊断和治疗监测中显示出一定的效果，但是距离临床应用尚早，主要原因是技术还不成熟，准确度还不够，很可能漏检肿瘤病灶里有的突变。目前选择靶向药物的基因检测得用肿瘤组织才行，对于无法取得肿瘤组织的患者，可在阴性结果的情况下，选择血液样本进行检测，注意警惕。这一点也是张医生文章里指出来的。
三．不准确的基因检测报告，误导患者用药
有时候患者拿到的基因检测报告并不一定准确，会误导患者用药，浪费精力，耽误治疗。
我们来看一个例子。
图2. 检测结果模棱两可的基因检测报告
上面这份基因检测报告看上去有很多数据，其中最引人注意的是NTRK基因发生扩增变异，但却没标注扩增倍数。
图3. 复杂又含糊的报告解读
对于大多数患者和家属而言，基因检测报告上的专业解读基本是看不明白的，通常只能听医生的。一些报告里，为了彰显其“专业性”，不管信息有用没用都写在里面，导致最后的基因检测报告厚厚一大本，让患者和家属觉得钱没白花，其实真正有用的信息很少。
比如上述这份报告，一个并没有注明扩增倍数的NTRK突变成功地起到了误导作用，让患者家属四处打听购买恩曲替尼和拉罗替尼的渠道，据悉海外购买这两种药物的价格高达数十万。但患者却并不知道这两种靶向药物只适用于NTRK基因融合突变的患者，并且，一般情况下，基因扩增检测的准确度不高，对待“基因扩增”的检测结果要更加谨慎。
四．高端的肿瘤突变负荷检测，一般都不用做
基因检测里，收费最高的莫过于肿瘤突变负荷（TMB）检测，因为要检测成千上百甚至更多的基因，价格通常过万甚至更高。
TMB检测的唯一作用，就是预测能否从免疫疗法（PD-1/PD-L1抑制剂里）中受益。TMB反映了肿瘤细胞里基因突变的多少。一般认为，肿瘤细胞里基因突变越多，TMB越高，就越可能产生更多异常的蛋白质，被免疫系统识别的几率增加，从而激活人体的免疫反应，让患者从免疫疗法中受益。
所以，如果不是要用免疫治疗，根本不用做TMB检测。
另外，TMB能否很好地预测免疫疗法疗效，目前也有争议。TMB仅在少数肿瘤类型里能和免疫疗法效果相关，包括转移性头颈癌、非小细胞肺癌和黑色素瘤，在这些癌症里做TMB检测才有一定的意义。对于其他的实体瘤患者，可以通过实惠的免疫组化分析基因错配修复状态和PD-L1表达，也可以大致判断出能否从免疫治疗中获益（详见《钱要花在刀刃上，有时候肿瘤突变负荷检测不必做》）
如何吹散肿瘤治疗乱象的黑幕？
张医生文中和本文中提到的各类治疗乱象，让本就紧张的医患关系更是雪上加霜。如张医生所言：“很多民众心中已经形成了这样的印象：肿瘤治疗不仅费用昂贵而且效果不佳，去了医院医生就是为了赚钱，最后很可能人没了，钱也没了。”
对于民众这样的认知，大部分医疗工作者是感到痛心的。一方面，医生和科学家们在肿瘤治疗领域不断探索和研究，为了能消灭癌症做着不懈的努力。而另一方面，因为缺乏监管，少数不良医生钻空子，投机取巧，让患者和家属对医生群体感到失望。
张医生文章中肆意妄为的医生毕竟是少数，我们相信大多数医生都是专业素质和医德兼备的。回过头看看新冠疫情期间，很多医护人员冒着生命危险，义无反顾地奔赴抗疫前线，给了我们最坚强、最温暖的守护。
基于某些原因，张煜医生的原文已经删掉了，但一石激起千层浪，针对此事件，国家卫健委发布消息，已经启动调查。一经查实，将依法依规严肃处理，绝不姑息，相关情况将及时向社会公布。这对于医生和患者而言是好消息。张煜医生请求国家尽早设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为。我们也希望相关部门能出台针对性的监管条文，对于肿瘤的治疗项目和费用能有一个明确的标准和参考，更利于相关部门进行监管。
那么作为患者和家属，除了寄希望于国家的监管，还能够做些什么呢？
• 疾病面前人人平等。虽然目前的医疗水平不断进步，但绝大多数晚期癌症依然是不治之症。晚期肿瘤患者和家属，对此要有充分的心理准备，根据经济能力一起制定合理的治疗计划，量力而行，不至于在肿瘤夺去亲人生命的同时，家人也因四处举债而生活艰难。
• 疾病到来时，选择正规的医院就医，为避免误诊，可多选择几家医院诊断。千万不要听信非正规医院和游医的忽悠。
• 虽然医学的专业门槛很高，但现在可以通过很多渠道（比如癌度APP，知乎等）获得对癌症的基本知识，这样更能好地理解医生制定治疗方案时遵循的医学证据和疾病的治疗情况，有利于沟通，还可以少花冤枉钱。
我们衷心希望，国家卫健委对此事的介入，能够促使相关部门加大对医疗不良现象的监管，还医者一份信任，给患者一个安心。
