章必成教授解读免疫检查点抑制剂临床应用指南更新要点

4月24日，在免疫毒性及肿瘤相关疾病管理专场中，北京大学国际医院梁军教授、中国人民解放军济南军区总医院王宝成教授、中山大学附属肿瘤医院牟永告教授、大连医科大学附属第一医院刘基巍教授担任主持。

免疫检查点抑制剂临床应用指南更新要点

武汉大学人民医院肿瘤中心章必成教授

随着肿瘤免疫治疗的飞速发展，不断有新的免疫检查点抑制剂（ICIs）进入临床和获批适应证，当然也有部分ICIs因为II期研究结果未能得到III期试验证实，被FDA剔除适应证。为了确保《CSCO ICIs临床应用指南》的先进性、科学性和权威性，2020年12月10日，CSCO免疫治疗专家委员会召开了指南修订网络会，明确指出修订内容包括专家推荐的内容、注释、参考文献、附表等，要求本指南尽量与CSCO单瘤种指南内容保持同步。

基于上述精神，本指南的主要更新包括：（1）新增胸膜间皮瘤章节，使得ICIs临床应用的肿瘤类型增加至17个；（2）随着临床试验结果不断公布、新的适应症陆续获批，多个ICIs加入到临床应用推荐当中，部分推荐级别进行了升级；（3）多个国产ICIs陆续获批用于临床，丰富了免疫治疗选择，特别是非小细胞肺癌（NSCLC）领域；（4）部分III期临床试验公布了阴性结果后，其相对应的少数ICIs临床应用推荐级别予以下调或删除，使得本指南更加客观和理性，如恶性黑色素瘤等；（5）免疫治疗不仅推荐应用于晚期实体瘤，还在部分瘤种中新增了新辅助治疗、辅助治疗的临床应用推荐，如食管癌、乳腺癌、尿路上皮癌、恶性黑色素瘤等，免疫治疗的适应人群在不断扩大；（6）联合免疫治疗方式不断丰富，包括免疫联合抗血管生成、双免疫联合治疗等，在本次更新中均列于指南推荐；（7）免疫治精准化，以生物标志物，如PD-L1 TPS、CPS、dMMR/MSI-H等为指导，筛选出优势人群，最大化其长期生存获益。

复发或转移性头颈部鳞癌

将“帕博利珠单抗+顺铂/卡铂+5-FU（1A类证据）、帕博利珠单抗（CPS ≥ 1）（1A类证据）”升级为非鼻咽癌一线治疗I级推荐。将“卡瑞利珠单抗+吉西他滨+顺铂（2B类证据）”列为鼻咽癌一线治疗III级推荐。将“特瑞普利单抗（2A 类证据）”升级为鼻咽癌二线或挽救治疗II级推荐。

晚期食管癌
将“帕博利珠单抗+顺铂+5-FU（1A 类证据）”列为一线治疗I级推荐。新增“新辅助治疗”和“辅助治疗”，并将“纳武利尤单抗（1A类证据）”列为辅助治疗II级推荐。
无驱动基因突变的非鳞NSCLC

将“卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和卡铂（1A 类证据）”升级为Ⅳ期无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗I级推荐；将“信迪利单抗联合培美曲塞和铂类（1A类证据）”列为Ⅳ期无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗I级推荐；将“阿替利珠单抗（限PD-L1 TPS≥50%或肿瘤浸润免疫细胞≥10%）（1A类证据）、替雷利珠单抗联合培美曲塞+铂类（1A类证据） ”列为Ⅳ期无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗II级推荐；将“纳武利尤单抗联合伊匹木单抗、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗和2周期培美曲塞+铂类”列为列为Ⅳ期无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗III级推荐。将“替雷利珠单抗（1A类证据）”列为晚期非鳞NSCLC二线治疗II级推荐。

鳞状NSCLC

将“替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇和卡铂（1A类证据）”列为晚期鳞状NSCLC一线治疗I级推荐；将“阿替利珠单抗（限PD-L1 TPS≥50%或肿瘤浸润免疫细胞≥10%）（1A类证据）、卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和铂类（1A类证据）、信迪利单抗联合吉西他滨和铂类（1A类证据）”列为晚期鳞状NSCLC一线治疗II级推荐；将“纳武利尤单抗联合伊匹木单抗、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗和2周期培美曲塞+铂类”列为晚期鳞状NSCLC一线治疗III级推荐。将“替雷利珠单抗（1A类证据）”列为晚期鳞状NSCLC二线治疗II级推荐。

乳腺癌

将“PS 0-1分、PD-L1阳性（PD-L1 IC≥1% SP142）的不可手术的局部晚期/转移性三阴性乳腺癌：阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇（1类证据）”升级为一线治疗II级推荐。将“PS 0-1分、PD-L1阳性（CPS>10 22C3）的晚期三阴性乳腺癌：帕博利珠单抗+化疗（1类证据）”列为一线治疗II级推荐。将“PS 0-1分的三阴性乳腺癌，手术前6次阿替利珠单抗（每2周1次）+12次白蛋白紫杉醇（每周1次）序贯4周期阿替利珠单抗+多柔比星+环磷酰胺（每2周1次）新辅助治疗，手术后11周期阿替利珠单抗（每3周1次）（2A类证据）”列为新辅助治疗、辅助治疗III级推荐。

晚期胃癌

将“纳武利尤单抗联合化疗（1A类证据，PD-L1 CPS≥5）”列为一线治疗I级推荐。将“帕博利珠单抗（2A 类证据，MSI-H）”列为二线治疗II级推荐。分别将“纳武利尤单抗（1A 类证据）”、“帕博利珠单抗 f（IB 类证据，PD-L1 CPS ≥ 1）”升级为三线或后线治疗的I级或II级推荐。

中晚期肝细胞癌

将“信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（1A 类证据）”列为一线策略选择的II级推荐；将“卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2A类证据）”升级为一线策略选择的II级推荐。

晚期结直肠癌

对治疗线数中的晚期直肠癌全部限定为“MSI-H/dMMR”。将“帕博利珠单抗（1A类证据）”升级为dMMR/MSI-H晚期结直肠癌一线姑息治疗（无论RAS和BRAF基因突变状态）的I级推荐；删除“纳武利尤单抗”作为II级推荐。将dMMR/MSI-H的晚期结直肠癌二线姑息治疗（一线未使用ICIs，无论RAS和BRAF基因突变状态及一线治疗方案）、dMMR/MSI-H的晚期结直肠癌三线姑息治疗（一线、二线未使用ICIs，无论RAS和BRAF基因突变状态及一线、二线治疗方案）的II级推荐均改为“ICIs（PD-1单抗）（2A类证据）”。

肾透明细胞癌

将“阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（1A 类证据）”升级为一线治疗（低风险组）的II级推荐；将“纳武利尤单抗+卡博替尼（1B类证据）”列为一线治疗（低风险组）的III级推荐。将“阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（1A 类证据）”升级为一线治疗（中、高风险组）的I级推荐；将“纳武利尤单抗+卡博替尼（1B类证据）”列为一线治疗（中、高风险组）的III级推荐。

尿路上皮癌

将“替雷利珠单抗（1A 类证据）”列为晚期尿路上皮癌二线或三线以后治疗I级推荐。将“avelumab（1A类证据）”列为维持治疗II级推荐。将“纳武利尤单抗+ 伊匹木单抗（3 类证据）”列为新辅助治疗III级推荐。

复发或转移性子宫内膜癌

将“乐伐替尼联合帕博利珠单抗（2A类证据）”升级为II级推荐；将“纳武利尤单抗（限dMMR/MSI-H患者）（2A类证据）”列为II级推荐。

皮肤黑色素瘤

术后辅助，无论是IIIA、IIIB、IIIC、IIID期还是IV期，“帕博利珠单抗1年（1A类证据）”均从I级推荐下降为II级推荐，“特瑞普利单抗1年（2A类证据）”均从II级推荐下降为III级推荐。晚期一线，“帕博利珠单抗1 年（1A类证据）”从I级推荐下降为II级推荐，“纳武利尤单抗+伊匹木单抗（2A类证据）”从II级推荐下降为III级推荐。
肢端黑色素瘤

术后辅助，无论是IIIA、IIIB、IIIC、IIID期还是IV期，“帕博利珠单抗1年（2B 类证据）”、“特瑞普利单抗 1 年（2B类证据）”分别从I级、II级推荐下降为III级推荐。删除了对IV期术后辅助治疗的推荐。晚期一线，“帕博利珠单抗1 年（2B类证据）”、“特瑞普利单抗1年（2B类证据）”均从II级推荐下降为III级推荐。晚期二线，“帕博利珠单抗（2A 类证据）或特瑞普利单抗（2A 类证据）”从I级推荐下降为II级推荐。

复发/ 难治性恶性淋巴瘤
增加了“结外NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）”，并将“信迪利单抗（3类证据）、帕博利珠单抗（3类证据）”作为III级推荐。

皮肤癌（非黑色素瘤）
皮肤鳞癌，将“帕博利珠单抗（2A类证据）”上升为I级推荐。

作者/章必成教授、王俊教授、王宝成教授