潘勤教授解读恶性肿瘤患者营养治疗第三部分更新要点

4月24日，在肿瘤营养治疗专场，由复旦大学附属肿瘤医院蔡三军教授担任主持。

肿瘤营养治疗新增《营养治疗与运动锻炼相结合》章节

浙江大学医学院附属邵逸夫医院 潘勤教授

营养治疗要和运动锻炼相结合，运动锻炼有助于维持患者体重和肌肉量，改善患者的肌肉强度、体能，减少抑郁疲劳，改善生命质量，营养与锻炼相结合被认为是维持肌肉功能的最优方式。

Markofski等的研究入组了45名健康老年人（72±1岁），评估必需氨基酸（EAA）补充15g /d共24周，有氧运动（AE）每周3次共24周，或两种干预措施联合刺激肌肉蛋白质合成（MPS）以及改善肌肉量和肌肉功能的作用。研究结果显示，AE组和AE+EAA组的最大摄氧量（VO2）、步行速度均增加（P <0.05），仅AE+EAA组的腿部肌肉力量增加（P <0.05）。EAA组、EAA+AE组干预后MPS都急剧增加（P <0.05），6个月干预后EAA + AE组增加更显著。因此，在健康老年人中，AE训练提高了VO2、步行速度，当与EAA联合时，还增加了肌肉力量。EAA刺激了MPS，当与AE联合时，肌肉蛋白质增加更多。但各组中未观察到肌肉量的增加。

Kim HK等的研究评估了运动和氨基酸补充对增强社区肌少症老年女性肌肉力量和肌肉量的有效性。155名（≥75岁）女性被定义为肌少症，随机分为4组：运动（Exercise，Ex）组参加每周两次每次60分钟的综合训练共3个月、氨基酸补充（AAS）组每天摄入两次3克富含亮氨酸的EAA混合物共3个月、Ex+AAS联合干预组，健康教育组（HE）作为对照组。研究结果显示，三个干预组的步行速度都显著增加，Ex+ AAS组和Ex组腿部肌肉量均增加，只有Ex+ AAS组膝关节伸展强度显著增加（增加9.3％，P = .01）。Ex+ AAS组与HE组相比，腿部肌肉量和膝伸展强度的增加都超过了四倍。提示Ex联合AAS可以有效增加肌少症老年女性的肌肉量和肌肉力量。

运动锻炼过程中应避免发生运动相关的损伤，尤其是存在合并症、免疫功能低下、有皮肤损伤、合并严重乏力、存在末梢神经病变或共济失调等患者。常见运动锻炼的类型有有氧运动、抗阻力运动。运动锻炼的强度分为低强度、中等强度和高强度。建议有氧运动和抗阻力运动结合进行，运动强度及运动时间应遵循循序渐进的原则。运动适用于肿瘤不同治疗阶段的患者。对于肿瘤初始治疗阶段及进展阶段的患者，可适当加强营养治疗、降低运动锻炼的强度，根据自身体力状况选择合适的运动方式和运动量，对于康复期、无病生存期患者，合理膳食及适当运动锻炼，有助于提高患者的生命质量及生存期，可参照健康人群的运动方式。

2001年美国癌症协会（ACS）发表了癌症治疗期间和治疗后的营养和运动指南，主要包括体重管理，运动锻炼，蔬菜、水果和全谷物膳食模式，限制饮酒等方面。多项研究证明遵循这一指南可明显降低癌症病死率、提高生命质量。2018年JAMA Oncology上发表了CALGB 89803临床试验的结果，加州大学旧金山分校研究团队于1999年至2001年期间入组了992例接受过根治手术和术后辅助化疗的III期结肠癌患者，女性430名（43%），平均年龄59.6岁。分别在化疗中及6个月化疗后对这些患者进行生活方式调查，运用评分量表将患者的生活方式与ACS指南一致化，评分内容包括BMI、运动强度、蔬菜和水果的摄入量、全谷物的比例、红肉和加工肉类的摄入量等，最高6分，分越高表明一致性越好。

二次分析时加入了饮酒因素，最高8分。随访7年，共观察到378例复发或死亡事件，研究结果显示，严格遵循指南生活方式的主要是白人、女性和不吸烟者，严格遵循指南可以减少复发和死亡，延长生存时间。评分5-6分较0-1分患者的亡风险降低了42%，无病生存率明显延长。纳入饮酒时，6-8分较0-2分患者的总死亡率、无病生存率、无复发生存率的获益更明显。8.75~17.4 MET-h/wk 与<8.75 MET-h/wk相比、每天进食5份及以上蔬菜和水果、选择全谷物而非精制谷物、戒酒较酗酒者也有获益。大量数据表明，健康的体重，适当运动锻炼（至少150分钟中等强度运动/每周），蔬菜/水果/全谷物的饮食模式（至少5份蔬菜和水果/天）可以改善胰岛素敏感性，减少炎症反应，并增加维生素D水平，这些都与结直肠癌的生存有关。CALGB 89803已经成为评价营养和运动对肿瘤患者影响的重要数据之一。

朱为模院士曾说过，如果有一味药可以帮助你减少因癌症死亡的风险近50%，你会服用吗？这位药确实有，它的名字就叫“运动”。“有氧运动之父”肯尼斯•库珀博士说过，有氧能力是其他一切人生出彩的基础，让我们帮助每一个人奠定它。

“肿瘤患者化疗期间的营养治疗”增加两项RCT研究结果。我国学者做的一项III期RCT研究，纳入328例初诊晚期食管鳞癌和胃腺癌患者，以2:1随机分配至联合治疗组（一线标准治疗+早期营养+心理干预，n=214）或一线标准治疗组（n=114）。结果显示，联合治疗组较标准治疗组总生存时间延长2.9个月（14.8 vs 11.9，P=0.029），死亡风险降低32%。显示了晚期肿瘤患者多模式联合干预的意义。

APAD研究（The Adapted Physical Activity and Diet）纳入143例早期乳腺癌术后接受放化疗患者，放化疗期间给予每周3次中等强度混合有氧运动-抗阻力运动联合9次营养教育和膳食指导，结果显示，APAD干预可有效改善患者的疲劳、焦虑、抑郁，提高生命质量，其中疲劳及生命质量的改善持续到入组后12个月。观察到26周时（放疗结束时）APAD干预组的BMI、脂肪量明显减少，肌肉耐力和灵活性改善。提示营养和运动锻炼应纳入早期乳腺癌患者的治疗。

“肿瘤患者放疗期间的营养治疗”免疫营养素部分增加一Ⅱ级推荐。一项RCT研究显示，头颈部肿瘤患者于6周放化疗期间每天3次口服10克谷氨酰胺可显著降低口腔黏膜炎的严重程度及相关疼痛；另一项RCT研究显示，头颈部肿瘤患者放疗期间于放疗前2小时口服10克谷氨酰胺可大大减少口腔黏膜炎的严重程度和持续时间。因此，对接受同步放化疗的头颈部肿瘤患者，推荐口服谷氨酰胺，以减轻放化疗引起的口腔黏膜炎及其引起的疼痛，促进黏膜修复。

作者/ 潘勤教授