袁瑛教授解读结直肠癌内科更新要点

浙江大学医学院附属第二医院 袁瑛教授

结直肠癌CSCO诊疗指南2021版更新的主要内容如下：

1、筛查部分

将 “一般人群”和“高危人群”的表述分别改为“一般风险人群”和“高风险人群”。在一般风险人群筛查中将“50-74岁个体直接结肠镜检查”从 II 级推荐改为 I 级推荐，并增加“在具备条件的地区”的限制。对于大便隐血阳性个体，在结肠镜之前加做FIT-DNA 检测（III 级推荐）。对于结肠镜检查存在禁忌的个体，可采用CT结肠成像检查（III 级推荐）。

2、非转移性不可切除结肠癌的治疗

1）对于部分即使采用联合脏器切除也无法达到根治目的的T4b，M0患者新增注释，“基于KEYNOTE 177 研究结果，如为MSI-H/dMMR，在转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用 PD-1 抑制剂免疫治疗”。

3、转移性结肠癌的治疗

1）对于潜在可切除的RAS 和BRAF 均为野生型结肠癌患者治疗：增加FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗的III 级推荐（2B 类证据）。

2） 姑息一线、二线及三线方案：基于KEYNOTE 177 研究结果，将转移灶初始不可切除转移性结肠癌的MSI-H/dMMR 患者单列，把帕博利珠单抗作为姑息一线治疗的 I 级推荐（1A 类证据），PD-1抑制剂作为姑息二线和三线治疗的 II 级推荐（2A 类证据），在二线和三线治疗是不限定PD-1抑制剂的种类。

3）姑息治疗三线方案：增加曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗方案的III 级推荐（2B类证据）。

4）姑息治疗三线方案：对之前接受过西妥昔单抗治疗的mCRC增加西妥昔单抗±伊立替康方案的III 级推荐（3类证据）。

5）在转移灶初始不可切除转移性结肠癌的治疗中，删除注释“不推荐使用卡培他滨联合西妥昔单抗治疗。”

6）初始不可切除转移性结肠癌的治疗，新增注释，“转移灶不可切除时，无症状原发灶是否需要切除以及最佳切除时机仍无共识。因此，需要在 MDT框架下对每一个病例进行个体化决策，需要仔细评估肿瘤进展速度、预计生存期、原发灶部位及大小、占肠腔的周径/肠腔狭窄程度、接受全身治疗的意愿及可行性等多个因素综合分析，来决定是否切除原发灶。”

4、直肠癌治疗更新

1）cT3／cT4或N＋直肠癌的治疗原则：将原来的 I 级推荐“同步放化疗+经腹切除+辅助化疗（1A 类证据）”修改为“同步放化疗+/-间隔期化疗（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（1A 类证据）”。

2）cT3／cT4 或 N＋直肠癌的治疗：基于CinClare研究，对于 cT3，任何 N 且 MRF a –或 cT1-2，N+的患者，如保留肛门括约肌有困难，新增“强化同期放化疗方案（卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗）（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗在 II 级推荐（1B 类证据）”。

3）cT3／cT4 或 N＋直肠癌的治疗：基于CinClare研究以及RAPIDO研究，对于 cT3，任何 N，伴 MRF a +或 cT4，任何 N 的患者，新增“强化同期放化疗方案（卡培他滨联合伊立替康 的同步放化疗）（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（1B类证据）”和“短程放疗+12-16 周化疗+直肠癌根治术（1B类证据）”的 II 级推荐。

作者/袁瑛教授