肿瘤晚期患者可否超适应证用药？

近日，一位晚期AFP阳性胃癌肝转移患者的治疗过程被知名三甲医院的张煜医生公之于众，讨论和争议不绝于耳。讨论的热点之一，是举报医生质疑患者主治医生为其制定的未经指南推荐的诊疗方案和使用昂贵的、超适应证的药品，以及在患者经济不宽裕的情况下，负担疗效不确切的试验性治疗费用是否合理。

举报事件发酵后，记者也在朋友圈看见不少医生的困惑：“经历了这件事后，晚期病人、少见疾病的治疗该何去何从？指南上没说的，说明书上没写的药物和疗法，谁还敢用？”

《医师报》记者就热点问题以及晚期肿瘤患者临床用药原则，采访了2020年世界肺癌大会主席、广东省人民医院终身主任吴一龙教授，让读者聆听到专业、理性的声音，也帮助临床医生正确理解和把握晚期肿瘤患者的规范治疗。

01 卫健委已提出监管原则 临床中要认真执行

“爆料中，张医生提出医疗行为需要监管，我大力支持。”吴一龙教授开门见山地指出，做任何事都要有制度和规矩，而监管是让无论是医生还是各行从业者不做恶的关键措施。实际上，为了规范医疗行为，国家卫健委近年已出台各种用药指导原则、开展二、三级医院巡查工作，这些都是监管的一部分。

如何判断药物的使用是否为不规范的超适应证用药？

吴教授向《医师报》记者表示，卫健委2018年开始牵头制定了《新型抗肿瘤药物合理应用的指导原则》（以下简称《原则》），这其中明确地规定了抗肿瘤药物在适应证内用药和特殊情况下用药的问题。吴教授表示，卫健委的这一举措是非常重大的突破，这其中提及的抗肿瘤药物特殊情况下应用，其实就是指药物在未获批适应证时该如何正确使用的问题。

在《原则》的规定中，在国内上市的抗肿瘤药获批什么瘤种的适应证，就用于哪种肿瘤患者的治疗，这一点是最没有争议的，不在本文讨论范围内。

另一种是特殊情况下用药，特殊情况下用药，不能称之为超适应证用药。在《原则》发布前，晚期肿瘤患者如果处于其他标准治疗均告失败，且治疗他所患瘤种适应证还未获批时，就无药可用，而《原则》发布后，这一情况大为改观。

因为《原则》规定，对于在我国已经上市但未获批该瘤种适应证的药物，有以下两种情况的都可以使用该药物治疗这一肿瘤：一是，其他国家，特别是在欧美等发达国家，监管部门已经批准该药物治疗这一肿瘤的适应证，可参考应用；二是，国际上已有大型Ⅲ期临床试验结果证明该药物对这一肿瘤有疗效，且被国际权威指南推荐的，也可以参考应用。

但吴教授也同时强调，要坚决反对的超适应证用药是那些证据级别不强、只凭动物实验或Ⅰ期临床试验，就给患者应用的情况。

那么，如果晚期肿瘤患者所有标准治疗都失败，所有级别高的临床试验结果都没有，是否可以采用证据级别不高的临床研究证据？

吴教授表示，这在循证医学中也是允许的，但前提是患者生存愿望非常强烈，且医生跟患者交流得非常清楚情况下，才可以使用，这是伦理学的要求。肿瘤治疗就是需要将科学性和患者经济、体质各种个体的差异放在一起综合考虑。

02 肿瘤治疗是科学，也是艺术

医生没有按照指南推荐的肿瘤治疗方式，都要进入临床试验并免费为患者提供吗？

事实上，一是，临床试验开展的条件非常高，一般基层医院没条件做临床研究，即使在三级甲等医院，大部分医生也都不具备这样的条件；开展临床研究还有一套质量要求非常高的程序步骤，包括有经过讨论且有科学基础的方案、该方案经过伦理委员会批准以及所有临床试验都必须免费。必须这样的条件，才能够称之为临床试验。

二是，临床试验入组患者的条件非常严苛，不是所有的晚期肿瘤患者都能入组到临床试验中。

那对于无法入组到临床试验的晚期肿瘤患者该如何治疗？

吴教授表示，针对治疗意愿强烈的晚期肿瘤患者，医生首先要根据文献或现有证据判断某种治疗的把握有多大，并一定向患者说明抗肿瘤治疗的花费、可能的预后情况、治不好的可能性，让患者自己结合经济能力和治疗意愿来做决定。

吴教授表示，不能否认存在一些肿瘤医生，有标准治疗，没有采纳，而采纳了一些证据强度很低的治疗方式，或者是在患者对治疗结果、花费等没有充分知情的情况下采用证据程度低的治疗，这些都是造成医患矛盾的根源，也是需要监管部门、行业协会的监管的地方。另一方面，肿瘤治疗是非常复杂的，肿瘤治疗发展到今天，我们更主张在监管的基础上，必须再给医生一个空间，让他们给患者最好的治疗。

“肿瘤治疗除了是科学之外，它还是一种艺术”，吴教授说。