注水肠镜
注水肠镜，作为一种安全、有效、不适感轻的检查方法，受到很多朋友的重视，最近有很多医生朋友、患者朋友们留言咨询有关问题，故将田芝雷教授的这篇文章再次推送，您有什么疑问，可以在文末留言，我会转达给田教授。田芝雷教授目前供职于空军总医院，有需要做的和进修学习的请联系。
肠镜检查是发现肠道早癌的金标准，越来越多的人开始重视肠镜检查。
但是，由于普通肠镜会有疼痛感，很多人望而生畏；
麻醉肠镜（无痛肠镜）并不能适用于所有人，一些心肺功能不全者，无法进行麻醉。而且，麻醉不仅费用较高，还有一定的风险。
这就造成很多人不能做肠镜、或不愿做肠镜，以至于有些人耽误了病情。
因此，医生们发明了一种，既不需要打麻药，又没有疼痛感的肠镜检查方法，即——注水式肠镜检查（也叫水交换操作法、水浸法）。
什么是注水式肠镜呢？
我们的大肠有很多褶皱，通常操作肠镜，就需要边进镜边往肠道打气，以便把肠道撑开，便于进镜和观察。这就是传统的注气法肠镜，见下面动图：
检查过程中很容易出现注气过多，延长肠道，增加肠道成袢，导致进镜困难；
被检者腹胀、腹痛明显，尤其是在拐弯的时候，比如乙状结肠和脾曲，会产生牵拉痛，有些痛感强烈的人，甚至拔掉镜子跳下检查台；
也有的患者疼得哭爹叫娘，眼泪汪汪的，这都影响检查的效果，也给被检者“一朝被蛇咬，十年怕井绳”的体验，往往拒绝下次复查。
注气法肠镜
注水结肠镜检查，就是不打气，改为注水，肠管所受压力降低，减少成袢，且水流在重力的作用下流向降结肠，乙状结肠受降结肠拉力作用被拉伸，减少了肠系膜的牵拉导致的不适感，结肠镜更容易通过乙状结肠环和左半结肠；
且在注水过程中可使用温水安抚肠道，缓解疼挛、腹痛，减轻不适感，其次保证视野清晰，降低病变漏检概率。
左图为注水，视野干净；，右图为注气
注水可以明显减轻腹痛程度，特别是可降低便秘患者检查过程中的疼痛程度，提高满意率，检查过程辅助体位变化、腹部压迫概率明显降低，我现在一般是2分钟以内到末端回肠，初学者10 分钟 内结肠镜到达末端回肠。
此外，它还能显著提高腺瘤的检出率，原因在于：
1、注水可以把肠道做二次清理，即使肠道准备不好，有残存粪便，也能把它冲洗干净，从而更容易发现息肉；
2、水有放大作用，可以看到更小的息肉；
3、传统的充气法，由于肠腔过度充气，可能会把肠壁过度拉伸，使息肉变得扁平，从而造成漏诊，而浸水法正好弥补了这一不足。
下面视频是我2020年7月27日的操作录像：
注水法肠镜检查，在技术熟练的医师操作下，目前基本能做到80%左右的病人只感受轻微腹胀不适，而无明显疼痛感觉；
只有极少数病人可能有轻中度但可以忍受的疼痛；
80%左右病人在5分钟内成功进镜到回盲部（结肠镜检查终点），99.5%的能完成检查！
一项调查显示：接受注水法肠镜检查的大部分客户感受是“几乎没有痛感”、“不怎么有痛感”、“略有痛感”；“有一定痛感”和“非常痛”的比例仅占5%。
注水肠镜具体操作过程如下：
1.带透明帽进镜；
2. 关闭注气按钮，通过活检孔道注水（温水）；
3. 寻腔进镜，注水暴露肠腔，进行进镜操作；
4. 因肠道准备不佳时，进行注水冲洗清理肠道；
5. 遇到肠腔存在空气时，吸出残余空气；
6. 若进镜顺利，适当吸取多余水量，避免肠腔过度延伸；
7 退镜时，打开空气按钮，吸出残余肠腔液体并充分注气进行退镜检查或治疗。
当进镜困难时，可使用体位变换、辅助按压、变换内镜硬度等方法辅助进镜；
水交换操作过程中，不限制注水量。
总的操作过程相对简便，操作中，只有进镜和退镜，及注水和吸水两项操作，减少了常规注气带来的结肠成角和成襻。
注水检查，发现的腺瘤
注水式肠镜，值得推广
日本的后藤利夫教授是水浸法的创始人，他风趣地说：
潜水艇虽然很重，却可以浮出水面，内视镜也是同样道理，它有一定的重量，但在水环境中会变得相对更轻，推进时就不需要那么用力，避免造成肠壁的拉扯。
另外，有了水的润滑，也可减少与肠壁的摩擦，能够大大降低疼痛感。
而且水会让镜子与肠壁保持一定的距离不至于贴着肠壁，特别是温水会使肠子处于特别舒适的环境，相当于给大肠做了一次温水水疗。
注水肠镜检查的病人可让95%以上的病人达到无痛且非麻醉的效果。
而且，医生操作也变得更加容易，即便是初学者，10分钟内也能完成检查。
注水肠镜下的结肠息肉
检查过程中，被检查者可以清晰地观看检查过程，并能随时和医生交谈；
一般肠镜需要检查后2小时进食，注水肠镜，下了检查台就能吃喝了；
另外，费用和普通肠镜一样，一般三级医院只需要300多元左右，相对于无痛肠镜的1000多元，是不是很省钱呢？
总之，注水肠镜检查法作为一种简单、有效的新方法，不仅医生操作更容易，更清晰、更能提高检出率，患者的体验也是前所未有的，因此值得在临床上大力推广，使更多的患者受益。
下面是薛老师的总结我觉得值得大家仔细品味学习学习。
1.自然力的使用
请您提前了解“工藤进英”和国内老师的单人结肠镜操作理论，以便对比和结合自身情况学习。
内镜插镜过程中应遵守“循腔进镜、避免暴力、不断减轻被检查者痛苦”为重要原则。既然暴力进镜会造成巨大痛苦或者出现不可控的意外，而轻微的主动进镜又会引起机体保护性反射将镜身排出体外，那么，在解决这个看似矛盾的问题的时候就需要更多的体验和总结。
要想顺利完成结肠镜插入过程，在检查操作中的“临界状态”适当使用镜身的自然力是一个非常重要的关键性操作技巧。“临界状态”是指一旦进镜就会扩圈或者结袢同时一旦退镜则头端回退的状态。
“自然力”是直通过左手主动调节旋钮或者和旋转镜身的主动性发力经过右手的支点传达到镜身头端后的残余力量，这种残余的力量在狭小的结肠肠腔缝隙中具有能够探索空间的本性，使用自然力就是要利用这种本性达到“探索式前进”的目的，而且这种残余力量虽然微小却非常敏感的，能够将头端对空间的感知通过镜身传到旋钮及手柄上面，这样操作者可以对主动发力进行随时调节。
“自然力”的发动是一次成形的，不可以在已经利用自然力的同时增加额外的控制力量，因为额外的力量不仅很难真正传到镜身头端，而且会给操作本身带来额外的负担和不必要的难度，但是可以在已经发动的主动力的基础上进行小幅力度的调节。自然力这种残余力量主要包括（小幅度）扩圈弹性力和镜身旋转力。这两种自然力的使用必须要配合吸气短缩肠腔的动作。
利用自然力主要是为了利用这种力量的主动探索能力和趋向，从而完成短暂而关键的进镜环节，而且还要保持进镜成功后拉直镜身的操作习惯。
2.“抗力旋镜”的动作技巧
你在结肠镜插镜过程中是不是经常遇到“进也不进，退也不进”，“进则结袢，退则失守阵地”的情况呢？这时需要试用“抗力旋镜”。请您对比“右旋为主”的结肠插镜操作技巧。
抗力旋镜，是指在旋转镜身找腔的同时，需要维持住旋镜过程中出现的肠腔对镜身以及头端的抵抗，达到自然探索局部弯曲肠腔走行，进而达到单纯旋镜不能完成的进镜或取直肠管的目的。说的通俗一点，就是镜身“转”；是在找腔或者取直时向着有阻力的方向试探着旋转。
抗力旋镜首先是旋镜的方向。在结肠镜检查的过程中的关键性环节如乙状结肠、脾曲、肝曲等部位镜身通过时能够通过直视判别走行细节方向的机会不多，一般是通过粘膜凹陷走行进行判断，甚至更多的是直视下没有任何判断细节方向的参考。这时手感是最好的指引，就像胃镜通过食管入口时的方向感和手感实际上是一回事一样，通过弯曲狭窄不是靠的眼睛，而是靠（手的）感觉。其次是旋镜的力量，也就是“抗力”的力量用多大的问题。抗力主要是维持一定的旋镜阻力，这种维持力量是比较小的探索性力量，也和胃镜通过食管入口时的力量相类似。切不可没有探索到真正的方向而强硬进镜和旋镜，那样会造成暴力性穿孔和其他意外情况。这可能是初学者为赶进度而旋镜造成穿孔几率较大的原因。
关于抗力旋镜，做一类比。老师对于有个性的学生的教育和培养是有先决条件的。只有老师同学生进行深入沟通，对他的兴趣爱好和本性发展方向有了了解之后，才可以进行有目的的试探教育。否则，由着学生的本性，学生会肆无忌惮，由着老师强加灌输，学生会因厌学而没有收获。这种教育的过程和结肠镜插入的检查过程中都会出现的同一种状态叫“两难境地”。解决这种两难就是要靠的“了解之后的用力”。
3.注意几类患者
以上这几类病人需要您在工作中体会一下。
（完）
注意：这不是玄学现场，而是个人体会！希望能有人共鸣，当然您也可以继续吐槽。
引起结肠镜插入困难的原因如下:（病人自身的原因: 检查医师的原因:③结肠镜的原因。到底是哪一种原因引起的，实际操作中可能往往有多种因素存在。病人自身因素包括:①年龄（指小孩和高龄病人）;②体型（瘦弱、小个子、肥胖）;3有手术史（妇科手术、胃肠道手术、多次手术）;④有过腹膜炎病史;5结肠过长;6先天性结肠弯曲过大;⑦乙状结肠多发性憩室;8器质性疾病（结肠癌、炎症性肠病）引起的狭窄或炎症:9过度紧张;心其他严重心肺疾患等。高龄病人往往因为心肺功能和肾功能低下，结肠壁由于老化使强度降低等原因容易引起穿孔等并发症出现。女性由于体型多为瘦弱目个子矮小，另外如驼背、有妇科手术史等， 往往插入闲难的病例比男性要多。乙状结肠多发性憩的病人，由肠壁固有肌层高度肥厚，使肠管狭窄等，即使是轻度伸展肠腔也会引起病人疼痛，导致无法完成全结肠检查。
医师方面的原因中包括:检查医师采用结肠镜插入法的原则（始终采用结肠短缩法;经常采用推进技术，延仲肠壁后再短缩等）、结肠插人的技术水平（最小限度注气的水准、体位改变和压迫的时机等）和检查医师的判断（是否结襻的判断、是否适时替换检查医师、是否在清状态下采用镇静等）等。
结肠镜方面的要因包括结肠镜的外径、硬度、长度等内镜构造上的问题。这一点在前面的章节已有陈述。对于插人困难的病例，改变病人自身因素是不太可能的， 结肠镜的选择往往也很无奈。惟一可以提高的是检查方面多下功夫。
具体的对策如下:1尽可能地少量注入温水，不要注气，采用短缩法的操作原则，努力提高结肠镜插入水准;②配合好体位的改变和用手压迫法；3必要时放弃交给上级医师;4适时放弃结肠镜检查，改用钡剂灌肠检查。
有过腹部手术的病人
腹部手术导致腹腔内粘连的产生，引起病人在插入过程中出现疼痛，导致插入检查失败的病例，在日常的工作中还是时有发生的。病例数不是很多，但是多数插人困难、操作失败，其至穿孔的病例较多发生于此类病人，操作时必须格外小心。严禁暴力的无理进镜。插人时碰到较大的抵抗力，已经感觉到了粘连时，过度用力插镜，必然是导致穿孔的原因。结肠镜毕竟不是肠道检查的惟一手段，不用过度冒险。
有过腹部手术引起肠粘连时，应该注意以下几点:1要有良好的肠道准备:②使用解痉药;3配合体位改变和用手压迫法;④替换检查的医师:及时地终止结肠镜检查等。影响结肠镜检查的手术可以有妇科手术、结肠癌手术、胆囊手术、胃大部切除术等，不同手术造成粘连的部位不同，造成的肠镜插入时困难的大小也不一样，检查前了解病史，对于更好地完成检查有着很大的作用。以下是各种腹部手术的实际操作情况。
妇科手术 是最常见的
可以说是结肠镜检查中难度最高的，大多数情况下引起 乙状结肠间的相互粘连，甚至小肠粘连。从 Stop处至乙状结肠的弯曲变得更大，有时还会出现非常复杂的情况，操作时采用的结肠镜插人原则是不变的，在事先了解手术的情况下，更应该严格遵守短缩法的原则，小心谨慎，严禁暴力操作。
小心谨慎的操作包括:1尽可能的少量注入温水，不能注气;②尽可能地采用短缩法;3精细地调节角度钮:严密注意病人的反应;④必要时不采用旋转加向上调节按钮，改为向下调节按钮，调整旋转镜身的角度;严密感受有无结或阻力;⑥遇到结或阻力， 轻柔地解襻和退镜;合理的多合压迫法等等。总之，在避免形成较大的时候，多数情况还是能够在儿乎没有痛苦的情况下，顺利完成操作的。
结肠切除手术
大多情况下分为左半结肠和右半结肠切除手术两种。当行左半结肠手术后，由于切除了结肠内曲最多的部位，剩余的结肠变得较直，粘连也很少造成较多弯曲，反而由于粘连和结肠变短，不容易形成、操作时往往比较顺利。相反，当手术是切除右半结肠时，情况不问。虽然看似切除了半数的结肠，但由于S-top至乙状结肠部位保留，如果加上粘连，有时会比较麻烦。配合必要的选择压迫部位是必须的。
胃大部切除术和胆囊摘除术
通常在横结肠部位与腹壁有粘连。从直肠到脾曲为止的操作，往往困难不大，有时会在通处横结肠脾曲和肝区处遇到不小的困难。同样在少注气、直线进入横结肠对于以后的操作来说，是必不可少的。压迫脐处的压迫上点，其至除此之外，配合压迫脾曲和肝曲，往往能起到良好的效果，在病人无 明显痛苦的时候，往里插入饶身，即使稍稍起襻，有时也可采用，总之，不管是病人有过什么样的腹部手术史，严格按照小心谨慎的操作原则，必须耐心地反复尝试不同手法，一旦出现用力病人出现痛苦，及时地变换手法，避免并发症的出现，必要时放弃检查。
结肠过长的病人
结肠过长往往出现在体型肥胖、瘦长、便秘的病人身上， 所以在检查之前，应该对以上体型的病人引起重视。当然，操作的基本原则是不变的。少注气、尽可能的短缩法的原是关键。特别是在S-top至乙状结肠段，最好在一开始就配合压迫A点的方法，尽可能地避免有伸展肠腔的操作， 哪怕是极其轻微的情况，做到防患于未然。有些医师可能会认为开始即使稍微有所使肠腔伸展，或多放一些空气，只要以后注意吸气，短缩肠腔就可以了。要知道，如果已经过多注人空气或伸展肠腔，即使以后缩短肠腔，也是达不到非常好的套叠肠段的目的。因为有了空气后，使套叠好的肠段之间会残留空气，使套叠的肠段不服帖，残留隐患，有时会导致某处“习惯性”的形成襻，给以后的操作带来很大的困难。所以在一开始就必须全力以赴，最好把主机上的空气按钮放在低的位置上进行操作。在通过乙状结肠位置时，可以通过寻找最佳的压迫点，来保证结肠镜成直线由进镜。在通过升结肠、脾曲时，也可以通过压迫脐上点，在通过横结肠时压迫脐右点，在通过肝区时压迫脐右点或选择最佳位点，联合压迫，努力做到短缩法进镜是最好的办法，同时配合体位的改变，方法可以按照上述，在肥胖病人时，有时可以采用俯卧位作为最后的手段。
一旦已经延长了肠腔，以后的操作就变得困难许多，往往都是在横结肠内，怎么也无法再往前进镜，剩余的结肠镜刻度几乎没行。如果配合压迫和变换体位依然无效时，可以采用轻微向上调节旋钮保持不动，然后右旋镜身大于90度，然后吸完肠腔内的空气，然后逐渐退镜，直至感觉完全无襻后，再尝试进镜的方法，必要时退至肛门口重新开始，也许效果不错. 结肠一旦伸展，内镜长度不够，以至于难以完成全结肠检查，在4级水平的肠镜医师身上是很少发生的。但旦出现比较难的时候，要求我们不能有任何差错，做好思想准备，有时甚至于进2cm,退 1cm的操作都有可能，需要耐心谨慎地完成操作。在实际操作中越难的时候，采用向下调节旋钮配合吸气的场合就越多。必要时可以在配合压迫的条件下，采用持续往里送镜身，直至进入降结肠、横结肠、脾曲、升结肠、 肝曲这些固定点后，再开始短缩肠腔也是无奈之举。但是在操作中必须严密观察病人情况及阻力大小，防止并发症的出现。必要时操作者应该得“放弃”，尽快地把检查交给上级医师，或者改用其他检查方法。
高龄病人
一般情况下，高龄病人是指80岁以上的病人。高龄者的肠管容易受到伤害，出血、穿孔等并发症出现的可能性增加， 绝对不能采用暴力来完成检查。甚至于带襻进都有可能出现并发症。但是随着社会的进步，即使是高龄身体健康者也不在少数，按照常规的操作法进镜通常是没有问题的。一般情况下，引起高龄病人插人难度增加的原因如下: 1肠道准备不好:②肠管之间粘连，造成肠段的可塑性降低; 对于肠镜侵入的身体抵抗力降低等。随着年龄的增加，以上各情况发生的可能性增加，在操作中应该引起重视。
作者: 田芝雷
