内分泌治疗期间停药将增大复发风险
内分泌治疗在乳腺癌治疗中有着重要的地位和作用，然而，在这个打怪的过程中，总有不少“拦路虎”出没，比如患者在治疗中出现药物“失灵”，不得已换药，又或者是治疗期间受到了副作用的“威胁”，导致出现停药等情况发生。那么，针对这些问题我们该如何正确处理？
一、不同阶段的乳腺癌内分泌药选择
不同阶段的乳腺癌患者，选用的药物均有不同。首先，在选择内分泌药物前应判断患者是否绝经，其次，再了解病症的分期情况，最后结合病情，选择适合的药物进行治疗。不同阶段的乳腺癌内分泌药物选择，如：
绝经前后患者
绝经前：
绝经前内分泌患者大多采取卵巢功能抑制的方法。
临床上对绝经前患者的一级推荐是：
他莫昔芬（TAM）+卵巢去势（OFS） 5年；
芳香化酶抑制剂（包括：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）+OFS 5年。
五年后，若仍未绝经继续他莫昔芬5年或不再需要内分泌治疗；若已绝经则继续芳香化酶抑制/他莫昔芬 5年。
绝经后：
临床上对绝经后患者的一级推荐是：
他莫昔芬4.5～6年后考虑芳香化酶抑制/他莫昔芬 5年；芳香化酶抑制剂5年后考虑继续芳香化酶抑制剂3～5年（延长治疗由原来的“5年”调整为“3～5年”）；
芳香化酶抑制/他莫昔芬序贯治疗使内分泌治疗疗程达5年。
不同分期患者
早期内分泌型乳腺癌：
辅助卵巢功能抑制（OFS）+TAM／芳香化酶抑制剂（AI）是HR阳性早期绝经前乳腺癌的标准内分泌治疗[2]；阿那曲唑、来曲唑和依西美坦可作为绝经后激素受体阳性患者的标准辅助治疗药物，且绝经后低危患者初始辅助内分泌治疗完成AI 5年后，治疗者可以停药[3]（但是最终是否停药还是以医生的医嘱为主）
晚期内分泌型乳腺癌：
对于既往未接受过内分泌治疗的HR+晚期乳腺癌患者，氟维司群可以作为一线内分泌治疗选择[1]。
二、乳腺癌发生内分泌耐药怎么办？
对于激素受体阳性乳腺癌患者来说，经过一段时间的治疗后，可能药物会出现“失效”的情况。
原因在于：
正常的雌激素受体可以与雌激素结合后释放出促增殖信号，然而狡猾的肿瘤细胞可以避开与雌激素结合，通过自分泌的方式不断地释放促增殖信号，引起乳腺癌内分泌治疗耐药[4]。
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既然内分泌治疗后耐药的出现“在所难免”，那么具体耐药后患者该怎么办？换药的选择有哪些？
如果出现耐药，一般在一种药物失效后，医生会根据患者既往的用药情况来确定后续的内分泌治疗药物的选择。
比如，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）是乳腺癌内分泌治疗耐药的重要靶点，西罗莫司（雷帕霉素）是一种mTOR抑制剂，目前被广泛用于预防器官移植排斥反应，不良反应较少、长期耐受性较好[5]；
CDK4/6抑制剂联合氟维司群在一线或后线研究中都能使患者获益；还有PI3K抑制剂/Akt抑制剂、HDAC抑制剂等都是内分泌耐药之后患者可能选择的治疗药物。
因此原发性内分泌耐药目前的治疗还是以内分泌药联合靶向治疗优先。
三、治疗期间擅自停药会怎样？
内分泌治疗是激素受体阳性（ ER+） 患者的标准治疗方案。但内分泌治疗存在一定的不良反应，比如服用他莫昔芬的时间比较长，患者可能会产生乏力、皮疹、静脉血栓、阴道干燥等症状；服用芳香化酶抑制剂的患者可能会出现骨质疏松等[6]。
这些不良症状会使不少患者陷入误区，出现擅自停药的情况。有研究发现，在临床治疗中，约有25%的患者因为不良反应不能坚持或停止治疗[7]。
患者提问
既然药物发生有不良反应，那我停药是不是就算缓解了，或者是在治疗期间，病情逐渐稳定了，就可以停药了？
这些错误的认知不仅会让病情治疗难度增加，同时患者可能还会因为停药而导致病情加重。据英国一项新研究显示，停药将增大患者癌症复发和死亡的风险[8］。
这项研究中，研究人员对1993至2000年的1263例乳腺癌患者的处方记录和服药情况进行了跟踪调查，期间发现一些患者因为出现潮热、关节痛、疲惫或体重增加等副作用，没有按医生要求坚持服用它莫西芬。
经过长期跟踪发现，有28%的患者出现复发，39%的患者死亡，38%的患者在治疗期间由于坚持服药，减少了复发时间。
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这项研究一方面提醒患者，应坚持按医嘱服药；另一方面也告诫患者，坚持服药并克服可能出现的不良反应，才有机会获得长期生存。
总而言之，建议患者无须对不良反应过度紧张，更不能因此擅自停药。
参考资料：
[1,] NCCN2020版乳腺癌诊疗指南（2020V5） [2] Francis PA, Pagani O, Fleming GF, et al. Tailoring adjuvant endocrine therapy for premenopausal breast cancer[ J]. N Engl J Med, 2018, 379（2）: 122-137. [3] 李珮婷,吴唯,钱立元,丁波泥,杨萌.早期乳腺癌内分泌治疗进展[J].中南大学学报（医学版）,2019,44（11）:1268-1274. [4] 刘佳兵,符德元.乳腺癌内分泌治疗耐药的研究进展[J].实用妇科内分泌电子杂志,2019,6（12）:68-69. [5] Safety and efficacy of sirolimus combined with endocrine therapy in patients with advanced hormone receptor-positive breast cancer and the exploration of biomarkers. [6] 廖瑜玲.乳腺癌患者内分泌治疗依从性的影响因素分析[J].实用预防医学,2020,27（10）:1229-1232. [7] Simon Ｒ,Latreille J,Matte C,et al. Adherence to adjuvant endocrine therapy in estrogen receptor－positive breast cancer patients with regular follow－up[J]. Can J Surg,2014,57（1）:26-32. [8] McCowan C, Wang S, Thompson AM, et al.The value of high adherence to tamoxifen in women with breast cancer: a community-based cohort study. Br J Cancer, 2013, 109（5）: 1172-1180.
