谈谈商保公司蜂推“惠民保”背后的盘算

2015年，深圳在全国率先推出“深圳市重大疾病补充医疗保险”，产品推出之初，在市场上并没有激起太多波澜，而是连续沉寂了好几年，连再保险公司都不愿意进行再保险，而是由承办的保险公司风险自留，自己兜底。直到2019年才有南京和珠海等几个为数不多的城市跟进，推出类似产品。

2020年，情况开始发生逆转，并出现了“井喷”。很多保险公司和第三方机构就像事先商定好了似的，纷纷推出虽然叫法五花八门、但都是以“两低三高”——门槛低、保费低、保额高、免赔额高、报销比例高——为主要特征的重大疾病补充医疗保险。由于它们大都打着“惠民”的旗号，所以统称为“惠民保”。

据不完全统计，目前，全国共有23个省份推出了97款产品，覆盖2000多万人口，保费收入累计超过10亿，大有遍地开花、全面覆盖之势。

不过，在热闹中坚守一份冷静，在喧嚣中保留一点理性，或许更利于事业发展！按照哲学家黑格尔的说法：存在即合理（凡是合乎理性的东西都是现实的；凡是现实的东西都是合乎理性的）。我们不禁要问：一个表面看起来明显背离商业保险逻辑的产品，为什么会在市场上大行其道？这个东西仅仅只是当下的昙花一现，还是合乎理性的永久存在？它真的像宣传上说的那样好，能让用户真正得到实惠，而不只是一个噱头？如果产品真的这么好，公家为什么不做？产品设计的逻辑是什么？带着这些问题，我们不妨一探究竟。

低保费、高保额的产品设计逻辑

一年区区几十元、高也不过一二百的保费，却承诺一二百万的保额，表面上看，纯粹是一桩赔本赚吆喝的买卖。商业保险本身具有逐利性，产品不赚钱，肯定没人做，除非脑袋被驴踢了。但客观事实是，产品不但做了，而且从目前来看，还越做越大。那么，产品设计的逻辑是什么呢？

俗话说得好：买的不如卖的精。各大商业保险公司纷纷挤进“惠民保”的赛道，除了少数公司纯属盲目跟风外，多数公司其实都进行过严格的风险评估和盈亏测算。除此之外，当然还有一些基于商业保险公司自身发展的其他盘算。

首先，发生实际赔付其实是一个小概率事件。从目前来看，“惠民保”的赔付范围主要集中在两个方面：一是由基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付/自费部分。二是保障一些重大疾病的特药费用。参保人员患上需要使用特药的疾病本身就是一个小概率事件（据业内人士估算不到1‰）。而对于多数住院患者而言，其住院医疗费用能够跨过“惠民保”报销门槛的概率其实也不大。我们不妨以某省会城市本级职工医保作为参考样本。据统计，2020年，该市本级职工参保人数106万人，其中：住院医疗费用经基本医保和大病保险报销后、自付/自费费用超过2万元的人数总计1528人，占全部参保职工的1.44‰。从这一点看，“惠民保”发生实际赔付的概率确实不高。

而在这1528人当中，自付/自费费用2万—3万元的，382人；3万（含）—5万元，507人；5万（含）—10万，448人；10万（含）—20万元，149人，不到全部参保职工的十万分之一十五；超过20万元，42人，不到全部参保职工的十万分之四。两者加起来也不到全部参保职工的万分之二，可以说是少之又少。而近九成自付/自费费用超过2万元、需要由“惠民保”进行赔付的住院患者，其实际赔付费用也都在10万元以下。由此可见，即使需要理赔，似乎赔付额也不多。

既然“不高”，又“不多”，所以才有了各大保险公司蜂推“惠民保”的热闹场景。但是，请注意！上述讨论实质上隐含了一个逻辑前提，那就是基本医疗保险的参保人员全部、起码是大部分参加“惠民保”。否则，上述计算统统作毁。因为高额医疗费用风险如果不能够在健康体以及非高额医疗费用患者之间进行分担和转移，商业保险的铁则——大数法则将难以发挥作用。这也就是为什么推出“惠民保”的保险公司会竭力争取政府医保部门主导甚至领导这项业务、实在不行也要冠以一个“指导”名号的重要原因——提高“惠民保”参保率，让羊毛出在羊身上！

其次，将“惠民保”的推广作为一种获客手段。如果能够争取到政府相关部门支持，主导甚至领导“惠民保”产品推广，特别是允许使用职工个人账户资金购买“惠民保”，当然最好。这样不但能够保证“惠民保”的参保率和续保率，有了稳定的保费来源，从而在承保中直接实现盈利，也有利于树立公司的品牌形象以及进一步进行市场拓展。但从目前来看，多数医保部门并不愿意为“惠民保”站台背书，至多同意挂上一个“指导”的虚名。即便如此，各大保险公司依然热情不减、干劲冲天、乐此不疲，除了努力争取更高的参保率外，还有一个富有想象力的战略考量，希望做大用户规模、获取用户数据、挖掘数据价值，即使“惠民保”产品只是“保本微利”甚至微亏，但是通过开发其他适销对路的商业健康保险产品，实现赢利转换，让羊毛出在猪身上。

医保部门不反对、不主导的原因

目前，多数地区医保部门对“惠民保”的态度比较谨慎，基本上处于“不反对、不主导”的状态。究其原因，不外乎三点。

首先是医保部门不反对的原因。如果“惠民保”纯属一款商业保险产品，参保自愿，风险自担，医保部门根本就没有反对的理由。即使这款产品确实存在质量问题、隐含运营风险，容易发生出险之后不能赔付的情况，那也自有银保监部门干预，用不着医保部门操心。

其次是医保部门不主导的理由。如果“惠民保”属于一款商业健康保险产品，那么就应该遵守自愿参保的商业保险原则。如果由医保部门主导，强制抑或动员已参加基本医保的人员参保并缴费，可以理解为是在基本医保的基础上，叠床架屋，通过增加筹资对高额医疗费用患者提供的再次补偿，只不过由商业保险公司负责承办而已。而这恰恰又与国家一直强调的基本医疗保障要在“基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行”的要求相悖。而如果由银保监部门或者卫健部门主导，他们最多只能是宣传引导，而不可能强制。

第三是医保部门站台存在的隐患。医保部门为“惠民保”站台，意味着是在用政府部门的信誉为这款产品担保，与影视名星为企业产品代言颇为类似。一旦保险公司因为经营不善或者风控失当，以致不能兑现承诺，无法赔付出险者的巨额医疗费用，那么，为保险公司站台的医保部门必然要为其背书，真到出险者的赔付诉求转向为其背书的医保部门的时候，特别是激起群访事件的时候，就不仅仅只是承担赔付责任、处理个别干部那么简单，医保部门甚或其所辖的政府的声誉和形象受损才是大事。

当然，保险公司也许会信誓旦旦地说，我们的产品就根本不会发生这种事情，之所以让医保部门出面，就是向老百姓证明，我们能够兑现承诺。我们没必要扯这些鸡生蛋、蛋生鸡的事情，既然尚未发生，论谁也不好妄下结论。当然，无论谁也不希望这种事情真正发生。在此，也就权且姑妄言之、姑妄听之好了。

未来之路：社商合作或野蛮生长？

目前，推出“惠民保”的保险公司的境地确实有些尴尬。本以为站在道德的制高点上，打着惠民利民的旗号，并施以社会舆论压力，就可以将医保部门绑上战车，为“惠民保”摇旗呐喊。只可惜，多数医保部门并不上套，“不反对、不主导”的态度让保险公司颇为犯难。

如果说“惠民保”由医保部门主导的可能性不大，那么退而求其次，是否可以争取医保部门支持、获得脱敏后的医保数据？如果能够实现，那也是一种收获。在此，我要说的是，这种可能性不是没有，只是路还很长。这一点，可以从目前承办大病保险的绝大多数保险公司至今还只能依托医保信息系统开展业务经办、而不能直接从医保信息系统中获取业务数据就是明证。当然，随着我国政府公共数据向社会开放的进一步成熟和规范，脱敏后的医保数据实现部门共享和向社会开放的这一天迟早会到来，但绝不是现在。

以此来看，没有政府为其站台背书的“惠民保”只能是在市场的红海中野蛮生长。我担心的是，由于“惠民保”毕竟只是一款短期健康医疗险，产品推广之初，受低保费、高保额的宣传鼓动，许多市民会满腔热忱地为自己、为家人购买一份“惠民保”，以此获得一份“安心”和“放心”。但如果在实际操作中，大部分用户享受不到或者享受的只是不高的待遇保障，他的续保率就会大大下降。接下来的结果只可能是健康体陆续离开，留下来的都是一些高风险、高赔额的非健康体，从而导致赔付率越来越高。而随着赔付率的升高，进行风控的有效手段无非是：要不提高保费，要不提高免赔额，要不两者兼用。如此一来，随着“惠民保”的参保和保障门槛越来越高，当然也就越来越不“惠民”，健康体参保者将会越来越少，留下的都是些风险越来越高的非健康体，从而形成恶性循环，正常的运营将难以为继。

“惠民保”真正能够持续发展，关键问题是要增强产品的黏性，提高健康体参保和续保的积极性和自觉性。一种可能的思路，就是产品设计充分体现缴费年限越长、报销比例越高原则，同时根据不同的年龄段划分不同的缴费档次。当然，实际操作并非这么简单。此番建议，也就是一介书生之见，纯属纸上谈兵，专家大咖们完全可以一笑了之。

“惠民保”今后到底能够发展咋样，我们也只能边走边看，且行且珍惜。说不定，经过保险公司的不懈努力，彻底唤醒了民众的健康保险意识，从而迎来“惠民保”事业大发展，闯出一片多元保障的新天地，真正惠民利民，也未可知。真如此，则善莫大焉！