内镜下识别HP与萎缩--京都胃炎再复习

今天我们来回顾学习：内镜下识别萎缩性胃炎和HP的知识。

这两者的内镜下识别是主观判断，与病理、血液检测以及呼气试验等客观判断结果相比，其意义不同。这些认识对于胃癌的筛查贡献巨大，但其偏于主观、过于零散，而且没有显而易见的逻辑，所以不易掌握。

精益求精的文化会必然产生这样的`细枝末节`，而恰恰又是这种细枝末节推动的医学的细微进步。所以虽然内容庞杂但却是医学真正的进步，需要努力学习和理解。

正文

1.对"萎缩"的识别
内镜下识别慢性胃炎的萎缩，需要首先认识：正常胃粘膜、萎缩黏膜和边界界限。

这里首先来认识一萎缩和界限

萎缩的胃黏膜

萎缩的边界，也就是 F 线

需要注意的是 F 线有F线和f线之分，F线内（线口侧）的细胞组成结构以胃底腺为主， f线外（线肛侧）以幽门腺为主，F-f线之间称为中间带，F为"城市稳定派"，f为"乡村堕落派"，中间带可以理解为"城乡结合部"，f出问题在意料之中也容易控制，F这样"根正苗红"的地方有时会出颠覆政权的大事，而F-f中间带容易闹事但都不是革命的大事。

F线内红色区域找褪色，f线外白色区域找红色，这都是容易出现早期癌的地方。F线内容易出现未分化癌而f线外容易出现分化癌的情况。还要注意O-3萎缩和无萎缩都没有明确的F线。

萎缩性胃炎的分类，也就是木村-竹本分型，我们用一张图回顾分型内容。

内镜下观察腺萎缩的边界在胃体部小弯但没有超过贲门的为闭合型（ C），而超过贲门向大弯侧进展的为开放型（O）。
C－1型：即萎缩界限局限在胃窦部。
C－2型：即萎缩界限超过胃角部到胃体小弯且接近胃角部。
C－3型：即萎缩界限超过胃角到胃体小弯且接近贲门部。
O－1型：即萎缩界限刚刚超过贲门部。
O－2型：即萎缩界限已经遍及整个胃底。 O－3型：即萎缩界限延伸到胃体大弯。

判断分型的前提是要找到边界。也就必须要认识萎缩和非萎缩，恰恰是这个最基础的问题……

正常胃黏膜与萎缩的区分源于习惯性的"红白相间"，不过是以红为主还是以白为主，要靠主观经验判断了。经验不同的人对于同一张图的判断结论会不同，界限的判断也会变得不准确， 这时就最好让病理让来帮忙判定是不是萎缩了。

多多实践这些理论，这种判断的准确性才会不断增加。当然，主观判断不能作为诊断标准，作为诊断来讲必须以客观判断为最终依据。

2.对"HP"的识别
Hp的检测方法也很多，最常用的是客观检测：呼气试验和病理检测。内镜下识别HP的内容为京都胃炎理论的重要知识点需要梳理复习。

HP的镜下识别为主观判断，条目较多较杂，而且没有显而易见的逻辑穿插，还分为感染、无感染和除菌后三个状态，显得有些"凌乱"，所以不易熟悉掌握，尤其在基层医院更是如此。

从部位上来说：注意观察全胃、胃体下部、胃角这三个部位，尤其注意RAC；从病变形态上来说：胃底息肉、糜烂、红斑以及颗粒等方面；从黏膜形态上来说:注意观察皱襞肿胀以及覆盖的粘液状态。

从判定结果上来说，RAC、 胃底腺息肉以及陈旧性出血具有排他性的诊断特征，见到这些就可以判定结果，除此以外的大多数病变并不能绝对判断结果。但是有明显的分类或者是倾向，帮助你思考并积累经验。

京都分类的内镜表现。A:肠上皮化生；B：地图样发红；C：皱襞扩大；D：结节性；E：弥漫性发红；F：弱放大图像中集合静脉的规则排列。

下面用一张图帮你形象直观地去"动态的"思考你见到的胃黏膜，是方便的。活动性炎症比较容易识别，主要表现为黏膜的弥漫性发红和水肿，但无炎症和除菌后是不太容易区别。

3.京都胃炎的评分
内镜下判断HP感染与萎缩性胃炎的理论来源于京都胃炎分类，其指向关注胃癌和胃癌风险，为日常所见的众多胃黏膜的风险评估做出了一个理论依据，是为了在海量检查病例中有的放矢、不放过早期癌的筛查。

A是萎缩，IM是肠化，H皱壁肿大，N是鸡皮样改变，DR是弥漫发红

京都胃炎的记录应该包括：Hp状态、萎缩分型（木村分型）、胃癌风险评分三方面内容，这与我们平常所记录的单纯非萎缩性胃炎是明显不一样。目前，这些理论在国内知名三甲级医院的核心团队里应用较多，在基层医院使用的并不广泛。所以还需继续大力普及。