卵巢功能中的AMH，揭露生育的秘密

AMH

正常女性的一生大约会分泌 400 个卵子，卵子的数量和质量决定了每一位女性生育能力的强弱。女性生殖功能衰退的本质即卵泡数目减少与卵子质量下降。作为卵泡发育和卵子成熟排出的重要器官，卵巢的功能对生育力的评价至关重要。FSH（卵泡刺激素）和 AFC（窦卵泡计数）作为衡量储备卵泡数量的参数已不能满足要求，AMH（抗缪勒氏管激素）作为新的更优的指标正在越来越多的领域得到应用。

01 关于AMH

抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone,AMH）,又称缪勒管抑制物（Müllerianinhibiting substance，MIS），由AlfredJost教授在二十世纪四十年代发现。AMH在男性和女性生长发育的不同阶段表达不同，生物学作用也存在差异。女性的AMH主要由窦前卵泡（初级和次级卵泡）、小窦卵泡的颗粒细胞分泌。而>8mm窦卵泡的颗粒细胞、成熟的排卵前卵泡、闭锁卵泡中不分泌AMH。男性的AMH由塞托利细胞分泌，调节睾丸间质细胞功能。

02 关于AMH的临床意义

在胚胎发育阶段，AMH可调节生殖管道的分化和发育，对性别分化至关重要；在成年女性中，AMH抑制原始卵泡的募集和窦卵泡的发育，防止卵泡过早耗竭。
1、评估卵巢储备功能：AMH水平在整个月经周期中可以保持相对稳定，不受月经周期的影响。目前被认为较理想的卵巢储备评估的血清学指标。接受卵巢/子宫手术、肿瘤放化疗治疗的患者，其生育力会受到明显的影响，肿瘤患者在选择治疗方案前进行卵巢功能评估，有利于指导选择个体化保留生育功能的策略。
2、预测卵巢反应：在辅助生殖技术中可以预测接受控制性超促排卵患者卵巢的反应性，通过预测卵巢反应来为试管助孕患者选择个体化超促排卵方案。
中国专家共识指出：预测卵巢正常反应的指标中AMH水平为：[1.0~1.4 ng/mL4.5ng/mL。预测卵巢低反应的指标中AMH水平为<0.5~1.1 ng/mL。卵巢过度刺激综合征是辅助生殖技术的主要并发症之一，AMH水平也可以较好的预测卵巢过度刺激综合征。
3、诊断多囊卵巢综合征（PCOS）：PCOS是人群中最常见的生殖内分泌紊乱疾病。临床研究发现，PCOS 患者血清 AMH 水平高于正常水平 2～3 倍，AMH水平诊断PCOS的切点值尚无统一标准。2018年复旦大学附属妇产医院的包含PCOS 患者653例（鹿特丹标准入组），健康对照组 118例的研究中提出，AMH诊断建议值为：7.69 ng/mL。20-29岁的诊断界值 8.16 ng/mL；30-39岁的诊断界值 5.89 ng/mL。
4、AMH预测绝经期：在儿童期（10岁前），男性AMH水平远高于女性，与男性相比，女性的AMH水平相对平稳。女性在24岁左右达到AMH水平的峰值，随年龄增加而下降，40岁后AMH水平下降加速，绝经后水平极低，难以检测。

03 AMH在正常卵泡发育中的作用

虽然目前AMH在卵巢中的功能还未阐明, 但体内和体外动物实验证实, AMH可能参与卵泡发育的2个关键性步骤:
① 抑制始基卵泡的起始募集, 阻止其进入生长卵泡池。

Dudinger 等研究表明, AMH缺失型小鼠比同窝出生的野生型小鼠多了近 3倍未闭锁生长小卵泡,相应的其始基卵泡及小窦卵泡数目减少; 出生25天的 AMH 缺失型小鼠卵巢上有大量的生长卵泡, 这些小鼠生长到 13个月时卵巢内的始基卵泡已耗竭。这些结论提示: 缺乏AMH, 始基卵泡将以更快的速率被募集,导致始基卵泡池提前成熟耗竭。这一现象 Carlsson 等在体外实验中也得到了证实, 通过体外培养人的卵巢皮质组织观察到:AMH处理组始基卵泡生长数比未经AMH处理组明显减少。
② 通过降低卵泡对卵泡刺激素（folliclestimulating hormone, FSH）的敏感性抑制窦前卵泡和小窦状卵泡的生长。

McGee等研究认为, AMH可能是月经周期卵泡募集过程中影响FSH应答的一个相关因子, AMH低水平表达可能与FSH的敏感性增加有关, 从而使得卵泡被选择继续发育。 Durlinger等观察到, AMH基因敲除的小鼠比同窝出生的野生型小鼠拥有更多卵泡生长, 且AMH在体外可减弱FSH刺激的窦前卵泡发育。