如何充分认识新时期医保工作特有属性？

医疗保障是社会保障的重要组成部分。进入新时代，要充分认识医保工作的特有属性，积极应对医保工作面临的挑战，不断提升医保治理能力和医保服务水平，推动医疗保障工作高质量发展。

一、把握医保本质，守住安全底线
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是社会的“稳定器”和“安全网”。进入新发展阶段，要始终把握医保安全这个本质要求，守牢底线，统筹推进各项工作。

首先，要把握基本要求。《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社保法》）明确指出，包括医疗保险在内的社会保险制度要“坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”。这十二字方针中，保基本处于核心地位，只有保基本才能广覆盖，只有保基本才有多层次，只有保基本才能可持续。党的十九大报告提出，要“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。这表明，《社保法》的十二字方针在新时代依然适用。其中，保障适度就是保基本，其重点在于要适应新常态下的经济增速，量力而行，避免不切实际的保障。习近平总书记在2月26日下午中央政治局集体学习时指出，社会保障要坚持实事求是，既尽力而为、又量力而行，把提高社会保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上，不脱离实际、超越阶段。这为我们做好当前医保工作明确了底线，提供了遵循。

其次，要清醒认识形势。“十三五”时期，通过努力，我们基本建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，并在民生兜底保障、社会治理提升、产业发展赋能中发挥了重要作用。在看到成绩的同时，我们也要清醒地认识到，医疗保障工作还存在短板和弱项，医疗保障发展不平衡不充分问题依然突出，基层基础建设和公共服务能力水平有待提高，医疗保障体系在增强公平性、适应流动性、保证可持续性方面仍需加强。特别是在征缴扩面空间缩小的情况下，基金平衡安全矛盾突出，部分地区备付能力不足，发生医保基金赤字。这给我们敲响了警钟。我们要准确认识新发展阶段医疗保障工作新特点，充分做好老龄化加剧、筹资收入降低、支出费用增加情况下的应对工作，强化运行分析、风险研判，确保基金安全。

第三，要审慎制定政策。不管是经济学视角还是保险学视角，社会医疗保险事业的发展都需要以科学决策为前提，通过精确管理来实现。我们要充分发挥精算在决策和基金管理等方面的支撑作用，在政策制定调整前、政策执行中和政策实施后，对制度可持续性和基金风险等方面进行模拟、研判和评估，对制度运行情况、政策调整带来的未来制度运行影响、基金运行风险和基金管理效率进行预测分析。各级医保部门要充分考虑经济运行复杂形势和财力状况，合理引导社会预期，切忌作出不切实际的承诺。政策制定既要尽力而为、满足群众对高水平医疗保障的基本需求，更要量力而行、统筹考虑基金承受能力，确保可持续。

二、聚焦发展大势，紧抓改革主线
改革是新时期医保工作的重要属性。2020年2月，党中央、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，强化顶层设计、开启新一轮医保制度改革。我们要切实担负起医保改革创新“争当表率”的使命责任，坚定不移推动改革攻坚，确保各项目标任务全面完成。

首先，要不断完善制度体系。市级统筹是医保制度从“碎片化”走向公平统一的标志，要全面做实基本医疗保险市级统筹，同步推进城乡居民大病保险实现市级统筹，探索省级统筹。要提升市级统筹运行的质量和水平，实现政策更加均衡统一、管理更加协同、服务更加高效。按照稳住底数、增加厚度、提高质量的原则，在实现城乡居民基本医保全覆盖的基础上做好数据比对工作，杜绝重复参保。要稳妥推进职工基本医疗保险个人账户改革，确保平稳过渡。要完善统一规范的医疗救助制度，建立救助对象精准识别和实时共享机制，做好分类保障；要加大财政对医疗救助投入，全面落实资助救助对象参保缴费政策。

其次，要深入推进支付方式改革。不断推进医保支付方式创新，完成国家医保业务编码贯标、建设DIP基金结算平台，强化基金监管配套措施，先期实行职工医保基金的分级管理统一结算，实施DIP付费工作。全面推进疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费，实施医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，探索对县域紧密型医疗共同体实行总额付费，支持中医优势病种支付方式改革，推动支付方式和结算管理机制创新。

第三，要协同推进供给侧改革。持续推进药品耗材阳光带量采购，加强医疗机构线上采购的业务指导和行为监管，跟踪国家、省级药品试点扩围品种及高值耗材联盟带量采购产品的落地，监督各医疗机构带量完成情况，杜绝违规网下采购。稳妥推进医疗服务价格各项改革，强化价格管理基础工作能力，提升管理水平，落实价格管理区域协调机制和监测网络建设，研究价格动态调整工作实施路径。探索建立全市单病种收费监测发布机制，遴选部分临床路径明确、治疗方案成熟的病种，以医疗机构为单位，形成近5年平均出院价格，努力形成患者、医院、基金三方认可的医药价格水平，使群众负担不增加、医保基金可承受、医疗机构可持续发展。

三、持续完善系统集成的体系基础
建立健全相互贯通、相互衔接、相互补充、相互促进的制度体系是新时代医保事业高质量发展的基础与支撑。要准确把握新发展阶段医保体系建设的内涵，持续抓好医保体系建设，推动医保改革不断深化。

首先，要加快构建多层次保障体系。坚持政府推进、市场运作、社会参与，建立健全补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接、相得益彰的政策体系，引导商业保险机构开发保本微利型补充医疗保险产品，提供多层次制度供给，更好满足人民群众多元医疗保障需求。不断优化参保结构，完善缴费政策，大力促进灵活就业人员、个体工商户按规定参加职工基本医疗保险，逐步提高职工基本医疗保险参保比例。

其次，要不断完善两定机构管理体系。今年1月，国家医保局颁发《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》。新规多处体现了医保部门服务市场主体和提升综合治理水平的意愿，厘清了医药机构纳入医保服务范围的边界、权责、路径，进一步强化和诠释医保部门战略性购买的重要职能。要强化两定机构管理，建立可进可出的动态科学管理机制；同时要建立良性互动机制，落实好“放管服”，更好地服务医疗机构和零售药店。2020版国家药品目录已经正式启用，从整体上进一步提高了医保药品目录的保障能力和水平，提升了医保资金的使用效益，更好地满足了广大参保人的基本用药需求，有效提升了群众的医保获得感。医保系统要按照国家、省级统一部署，提高站位、吃透政策、强化责任、重抓落实，督促各级医疗机构加强国家谈判药品采购和使用，保障参保人员用药需求，确保新版医保药品目录在我市顺利落地落实。

第三，要持续加强监管体系建设。2021年是全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）、推进医保基金监管制度体系改革的第一年，也是国家医保基金监管方式创新试点终期评估年。要进一步推进监管规范化、标准化、法治化，提升基金监管水平。要完善基金监管制度体系，健全监督检查制度，推进“双随机一公开”监管机制，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查等检查制度。要持续加强基金监管制度体系和执法体系建设，综合运用协议、行政、司法、信用等手段，强化协同监管，推进依法行政。要采取多种形式，广泛宣传《条例》和相关政策要求，组织开展医保知识竞赛、演讲比赛、诚信评选等活动，营造基金监管浓厚氛围。推进信用体系建设，组织开展定点医药机构信用等级评定和医护人员星级评定，制定评定标准，定期公布评定结果，充分体现医院主体责任。

四、不断强化并突出为民惠民的服务导向
医保发展要始终践行以人民为中心的发展思想，树牢“为民服务”这一导向，把更好满足人民群众的新需求作为医保事业发展的出发点和落脚点。

首先，要大力推进医保服务延伸。积极推进医保公共服务向镇村延伸，精心打造优质便捷、运行高效、管理有序的“15分钟医保服务圈”，推进服务事项下沉延伸，把业务窗口搬到服务群众的第一线，提升医保经办服务的便捷性和可及性。要提升异地就医服务能力，完善跨省住院、门诊的直接结算，将所有定点医院纳入联网结算范围，有效满足异地就医人员的门诊需求，全面实现“不见面”备案，服务标准更加规范，待遇享受更加公平，政策知晓更加普及，切实增强人民群众在医保领域的获得感、幸福感和安全感。

其次，要不断提升医保公共服务水平。要强力推进信息化标准化建设，信息化建设和业务编码贯标工作事关事业长远发展，是所有医保工作的基础，必须要为构建医保现代化治理体系发挥重要的支撑作用。要加快“智慧医保”建设，全面推进医保信息业务编码贯彻执行，持续做好医保电子凭证的推广应用。要提升服务效能，实施统一的医保公共服务规范和标准，完善综合柜员制服务，全面实施“好差评”制度；深化行风建设，助推并实施统一的医保服务公众热线；建设满足市级统筹要求的医保业务经办管理系统，依托政务服务网、微信公众号和云平台，大力推进服务事项网上办理，持续优化医保公共管理服务能力。要加强队伍建设，建设一支管理规范、行动有力、富有战斗力的新时期医保服务队伍。

第三，要持续服务三医联动改革大局。医保、医疗、医药关联性、互动性很强，我们不能把目光只放在医保上，要以三医联动的改革理念和系统思维协同推进高质量发展，切实通过支付机制、谈判机制、价格机制和监督机制来实现与医疗、医药的联动，充分发挥医保在医改中的杠杆作用。要加强部门间协调联动，推进政策集成、资源集中，发挥叠加效应。要在工作基础较好的地区积极试点集成配套，为三医联动改革探路。