子宫切除对身体有什么影响 能活多久
子宫是女性身体中的重要器官，它不仅承担生殖器官的角色，也承担着内分泌器官的角色，与卵巢共同发货作用使女性呈现与男性迥异的生理特征。一旦失去它，对身心的影响都是巨大的。甚至对配后、子女和都会产生巨大的心理影响。
而子宫本身又与卵巢相辅相成，因此失去子宫以后也会对卵巢产生负面影响，进而产生各种连锁反应。
本文主要目的是整理子宫切除后的一些医学统计资料，供准备进行子宫切除手术的女性参考，做好充分的心理准备。
子宫切除手术是治疗严重子宫肌瘤、子宫癌等疾病的重要手段之一。但子宫具有“社会-性-心理”三位一体的特殊属性，在失去子宫后，患者的各方面都需要得到关注，以帮助其稳定地过渡到正常生活。
一、生理机能的改变
1. 对盆腔结构的影响
全子宫切除术直接导致盆腔解剖结构及神经功能受到破坏,可能影响盆腔器官的正常功能。苗娅莉等对患者持续随访6 年,指出患者盆腔功能严重受损,且性生活质量问卷总分仅为（ 127±20） 分; 李环等也有类似结论,认为子宫全切除术后患者盆底功能大幅下降。与既往研究一致,本研究也首先指出: 全子宫切除术后患者近期及中期盆底功能严重受损,说明全子宫切除术后患者容易合并盆底功能障碍,其机制为: 1从解剖结构分析,手术势必切断子宫主韧带及子宫骶韧带,且还可能存在误损伤,导致盆底支撑结构如肌肉、筋膜等异常; 2从神经支配功能分析,盆腔交感及副交感神经于盆神经丛发生交汇,并于此分成支配其他盆腔器官的神经丛,直接或间接控制膀胱及肠道平滑肌,而手术势必损伤上述神经,导致平滑肌运动障碍,影响盆腔功能; 3神经传导损伤还可能导致骶排尿反射异常,导致膀胱麻痹、尿潴留,加剧影响; 4正常盆腔为多脏器组织相互协调的统一整体,手术损伤将导致盆腔空间结构发生变化,使得腹压升高后压力难以均等传导,这也可能影响神经功能,导致尿失禁及排便障碍。
由此可见,子宫全切除术后,患者盆底功能受损,不行针对性干预必然导致盆底功能障碍,形成压力性尿失禁、盆腔器官脱垂等并发症,严重影响患者中远期生活质量。本研究中对照组随访两年后,压力性尿失禁、尿频、尿急、便秘、盆腔器官脱垂发生率均较高,临床医生必须高度关注。
分析女性盆底结构的术后变化可以发现:
子宫切除后,阴道主要由两侧腱弓支撑,膀胱主要由直肠阴道筋膜支撑,膀胱颈的关闭则由盆底肛提肌板向上牵拉实现。因此,为预防阴道及膀胱功能异常,可通过自主锻炼肛提肌实现盆底复健,患者自主运动盆底肌肉群,有助于提升盆腔各器官支撑肌肉的张力,进而预防并治疗盆底功能障碍。陈燕辉等报道对因分娩致盆底功能障碍的患者行此法干预,其盆底肌力明显上升,且盆底神经活动兴奋性升高; 王珂等研究则直接显示全子宫切除术后行盆底功能康复锻炼能够促进盆底功能恢复。本研究也显示: 观察组中期盆腔组织功能明显优于对照组,持续随访亦可见其盆底功能障碍相关并发症发生率明显低于对照组,PFIQ-7 评分明显低于对照组,这说明在手术创伤导致盆腔生理结构及神经功能受到严重影响的基础下,行持续的肌肉锻炼仍可恢复并保持盆底功能,保证患者长期生活质量。
有研究指出:
术后行盆底功能锻炼的效果还与组织愈合的柔软程度有关,若延误时间过长,手术部位可能机化,锻炼时机需控制在残端愈合良好但尚未形成坚硬瘢痕时,故本研究要求患者术后1 个月内尽快复查,以决定锻炼时机。同时,为保证锻炼质量,还需确保有专业医务人员指导、循序渐进提升锻炼强度,锻炼后还应积极评估疗效,以调整锻炼方案。
外科手术后比较容易出现感染等并发症, 而全子宫切除术后患者的常见盆底功能障碍并发症包括膀胱功能障碍（膀胱麻痹、尿潴留和尿失禁） 、性功能障碍（性欲下降、阴道干燥、性交疼痛和性高潮缺失） 、排便功能障碍（便秘） 等。曾有学者在研究中提出, 在全子宫切除术治疗后, 部分患者会发生盆底功能障碍性疾病, 此疾病的发生与患者年龄较大、存在糖尿病史等存在重要关联。本研究结果显示, 300例患者中, 50例患者在术后发生盆底功能障碍疾病为A组, 250例未发生盆底功能障碍性疾病患者作为B组。单因素分析显示, 两组患者的手术方式、孕产次比较, 差异均无统计学意义（P>0.05） 。A组患者年龄>50岁的占比84.00%高于B组35.60%, A组患者中有术后腹压增高、术后并发症占比分别为56.00%、54.00%明显高于B组的4.80%、4.80%, 差异均具有统计学意义（P<0.05） 。A组术后早期康复锻炼占比30.00%低于B组的90.00%, 差异有统计学意义（P<0.05） 。多因素Logistic回归分析结果显示年龄、术后腹压增高、术后早期康复锻炼、术后并发症属于全子宫切除术后盆底功能障碍疾病发生的影响因素（P<0.05） 。其中, 随着年龄的增长, 盆底组织的厚度会有所下降, 而此种发展趋势会增加盆底功能障碍的可能性。术后早期锻炼有助于患者自身免疫力的提升, 而身体素质的提升可有效降低盆底功能障碍发生的可能性。因此术后有必要在早期为患者制定康复锻炼计划, 促使其能够早期康复, 同时还需要采取有效手段对可能发生的感染等并发症加以控制。
1.2.1对膀胱功能的影响:这是全子宫切除术对盆底功能近期、常见的影响。Altman等 报道发现无论经阴道还是经腹全子宫切除术,术后第1年都会新出现或加重尿失禁的发生,证实全子宫切除术后近期对排尿功能有影响,且在全子宫切除术后10年内患者尿失禁的发生与其年龄呈显著正相关 。Brown等 研究表明,经腹全子宫切除术女性有40%出现进行性尿失禁症状,60岁以上的女性发生比率可增高至60%。分析其原因:（1）从神经支配角度分析,全子宫切除术损伤了盆底神经丛,支配膀胱的盆底神经受损,影响神经传导,造成神经性膀胱麻痹,从而引起膀胱麻痹尿潴留,以致不能排尿（2）从解剖结构分析,大范围地切除子宫、阴道和宫旁组织,使膀胱失去支撑而后屈向骶骨窝过度伸张,膀胱底部与尿道后段形成锐角,尿液积聚于膀胱不易排出。此外,子宫切除后膀胱会失去依托,盆腔空间增大,膀胱活动度增大,引起腹压升高时压力不能均等传导,是术后尿失禁的原因之一,导致SUI（3）从手术操作分析,子宫切除术时需剪开膀胱反折腹膜,并下推膀胱,以免损伤膀胱,会致膀胱下移,导致排尿不畅。
1.2.2对直肠功能的影响:Schreuder等 对40例全子宫切除术后患者的便秘发生情况进行统计,发现便秘者比例为18%,术后排便时间延长比例为33%。左半结肠和直肠由盆神经丛所支配,具有调膀胱和肠管肌肉的收缩和舒张的作用。在全子宫切除术离断主韧带、钝性分离膀胱和子宫、宫颈,切开阴道旁组织、切除宫颈的过程中都极易损伤这一神经丛,从而导致左半结肠及直肠功能紊乱,引起便秘 。Karasick等 认为,子宫切除后力排时直肠前突加深、肛管位置下移、骶前间隙增宽是引起排便障碍的主要原因（1）直肠前突加深:子宫切除后阴道后疝（直肠或小肠向前突入阴道）形成,排变时直肠内压不直接传导至肛门而转向阴道而,粪便滞留在前突囊腔内,从而产生排便困难（2）肛管位置下移:正常情况下直肠收缩给粪便以向下的推动力,同时肛管的反作用力有助于粪便地进入肛管,排出体外。而子宫切除后患者由于肛管移位,肛管上下活动度增加,降低了导致肛管对粪便反作用力,从而出现排便困难（3）骶前间隙增宽:子宫切除后,小肠及乙状结肠了原有的空间,用力排便时小肠及乙状结肠会下垂至耻尾线以下,压迫直肠远端,影响粪便排出。小肠及乙状结肠也可疝入道格拉斯窝及骶直间隙,从而使骶直距增大,压迫直肠致排便困难。
1.2.3对阴道顶端脱垂的影响:阴道顶端脱垂是全子宫切除术后的远期并发症。国外统计,全子宫切除术后的女性发生阴道顶端脱垂的时间平均在10年以上,发生率为0.2%~43% 。Auwad等 报道,有子宫切除术史的女性再发POP的平均时间为术后19.3年。国内研究显示,阴道顶端脱垂多发生在全子宫切除术后的2~13年 。其病因,目前较为广泛接受的理论是20世纪90年代提出的“吊床假说”及“3个水平”（即3个层面）的支持结构理论。该理论认为,在盆底组织中,宫骶韧带、主韧带和肛提肌对阴道及子宫解剖位置起主要支持作用。经腹或经阴道全子宫切除术时,切断了子宫主、骶韧带,损伤盆底第2水平（直肠阴道筋膜、耻骨宫颈筋膜向两侧与（侧方水平支持）盆筋膜腱弓相连,合并肛提肌水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠）对膀胱、阴道上2/3和直肠的牵拉与固定,易引起阴道顶端脱垂。另外,全子宫切除术后盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力下降,在长期站立、负重、便秘、慢性咳嗽等增加腹压的诱因存在时,则有可能能出现阴道顶端脱垂 。阴道顶端脱垂的另一常见原因是术后过早用力活动而未得到较好的休息。绝经后雌激素水平降低也是引起POP的常见原因。子宫上分布着大量雌孕激素受体,而全子宫切除术后子宫内激素受体丧失,导致内分泌紊乱,加之随着患者年龄的增长体内雌激素水平进一步减低,盆底组织萎缩,盆底组织支持力下降加剧,从而引起阴道顶端脱垂 。
1.2.4对盆底肌力的影响:研究显示,全子宫切除术后,患者盆底肌力呈下降趋势,术后6~12个月较术前差异明显 。陆兰英等 报道全子宫切除术后盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力下降发生率分别为29.1%、36.4%。王海清等 研究发现,全子宫切除引起的重度盆底肌力下降发生率达77%,术后随访3个月也都有发现腹腔镜组和腹式子宫切除组重度盆底肌力减退者。提示何种术式切除子宫,均可损伤盆底肌力,甚至发生重度肌力减退。因此,不论何种手术方式,都应及时对患者进行盆底肌力测定,早期发现盆底肌力下降,并早期高于治疗。通常情况下,主韧带和骶韧带共同维持子宫正常位置,圆韧带使子宫保持前倾位置。全子宫切除后,无论是经腹、阴式还是腹腔镜,都改变了盆底的解剖结构,使阴道顶端失去骶、主韧带和圆韧带的牵拉作用,在一定程度上削弱了盆底被动支持组织,从而不可避免的改变了腹腔压力的分布,造成盆腹腔综合压力方向发生改变,长期施加于盆底肌肉等支持结构,导致盆底肌肉超负荷而损伤,盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力下降。盆腔血管营养障碍等损伤也是造成肌肉力量下降的因素。
1.2.5对性生活质量的影响:全子宫切除术后患者性功能障碍主要表现为性欲下降或丧失、阴道干燥、性交痛和性高潮缺失。研究表明,90%的全子宫切除术后患者存在不同程度性功能障碍 。王凌云等 对168例全子宫切除患者性生活质量进行调查研究,结果表明术后67.9%的患者性欲下降,52.4%的患者有性交痛,45.2%的患者性交频率下降。全子宫切除虽然保留了卵巢,但该人群比普通人群更易出现性功能障碍 。这是由生理、心理及配偶的情绪等多方面综合作用的结果,且心理因素不容忽视。心理学研究显示,术后性生活质量很大程度上受患者心理因素的影响。患者认为子宫是保持女性体征的重要器官,切除后会改变女性形象,降低女性魅力,加之术后身体不适等使患者心理产生顾虑,性欲减弱或丧失,影响夫妻关系。李菊芳等对199例全子宫切除术后患者进行问卷调查,研究发现61.7%患者对性生活有明显的焦虑及抑郁心理,其中青年患者性心理异常发生率较高,年龄在41~60岁的患者性生活质量的满意度高于年龄≤40岁的患者 。亦有的研究显示,子宫切除术使患者性生活质量提高。这可能与疾病的解除、术后不再担心意外受孕中解放出来、心理负担减轻及医生的心理干预有关 。从生理角度分析,全子宫切除术不仅切除宫颈,还切除了部分阴道,阴道缩短,分泌物减少,阴道干燥,从而出现性交痛、性高潮减少;全子宫切除术还破坏了盆腔的血管神经丛供给,特别是营养卵巢的子宫动静脉卵巢支,造成卵巢功能减退,雌激素和孕酮的水平下降,引起术后性功能质量;此外,宫颈切除后部分神经末梢缺少子宫阴道神经丛的刺激,从而使性欲收到阻碍,导致患者术后性交困难。
2. 对膀胱功能的影响
膀胱功能由交感神经（主要为腹下神经） 和副交感神经（盆内神经） 支配, 两种神经纤维汇合为盆神经丛, 宫颈癌行传统广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术时会损伤盆神经丛。膀胱交感神经和副交感神经自主神经的损伤, 引起膀胱壁弹性肌肉纤维的持续性下降, 影响膀胱收缩, 括约肌松弛, 从而引起膀胱肌麻痹、尿潴留。因此保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治术成为当今世界妇科肿瘤界研究的热点之一。在20世纪60年代, 日本学者小林隆首先提出在行广泛子宫切除术时要保留支配膀胱的自主神经, 发明了Okabayashi术式的改良术式, 其关键是在切除子宫各韧带时识别并推开盆腔自主神经, 加以保护。系统保留神经手术的关键在于既保留盆腔自主神经又起到治疗的目的, 而不影响治愈率。本研究发现, 在宫颈癌行广泛子宫切除术时, 系统保留盆腔自主神经, 38例患者术后术后第10天拔出尿管后, 仅有8例膀胱无知觉, 膀胱无知觉发生率为6.4%, 低于传统手术治疗组, 说明保留盆腔自主神经后, 对膀胱感觉功能影响降低。术后第10天, 保留盆腔自主神经组患者膀胱容量远低于传统手术治疗组, 且术后膀胱恢复时间缩短, 说明保留盆腔自主神经后, 膀胱逼尿肌功能恢复时间缩短。
膀胱排尿功能主要受排尿动力和排尿阻力影响, 子宫切除后, 尿道阻力增加或逼尿肌收缩功能下降, 均可影响膀胱排尿功能。尿流动力学检查, 客观地反映膀胱功能受损程度和类型。自由尿流率测定为理想状态下排尿, 是一个简单的、非侵入性、安全的检查方法, 在本研究中, 三角形子宫切除术由于不切断子宫骶主韧带, 不分离宫颈旁组织, 膀胱几乎不下推, 支配直肠、膀胱的交感、副交感神经几乎不受影响, 虽然术后最大尿流率、平均尿流率、排尿量较术前均有不同程度降低, 但与传统子宫全切术后的尿流参数相比其变化要小得多, 考虑可能的原因为手术对膀胱、盆底肌造成的不同程度挫伤, 致使三角形子宫切除术后对尿流率仍有不同程度的影响。但无论术后5 d, 还是术后1个月, 2组最大尿流率均有显著差异（P<0.05） 。
本研究中, 子宫全切组的尿动力学检查异常类型中, 膀胱逼尿肌纤维收缩性下降占第1位。逼尿肌收缩力受损的主要原因可能是手术对膀胱、盆底肌造成的不同程度挫伤, 影响逼尿肌功能, 尤其是手术切断了子宫主、骶韧带, 损伤了位于其中的控制膀胱运动的副交感和交感神经, 并且宫颈膀胱韧带的切断也直接损伤了部分控制膀胱运动的神经。手术中膀胱后壁的分离及周围组织的切除, 使得膀胱失去支持组织, 解剖位置和结构发生改变, 造成内括约肌功能缺陷, 这些变化除引起逼尿肌与尿道外括约肌协同功能失调, 也可能引起膀胱出口梗阻, 当然这种出口梗阻常不是尿道直接狭窄引起, 属于非机械性梗阻, 即以逼尿肌、尿道外括约肌协同功能失调为主。本组中也有膀胱感觉过度敏感病例, 这可能是由于盆神经的损伤, 使得膀胱感受器对排尿刺激的敏感性增加所致。而三角形子宫切除术后尿动力学检查异常类型中, 只有1例膀胱容量减少, 2例膀胱逼尿肌收缩乏力。考虑可能的原因为手术对膀胱、盆底肌造成的不同程度挫伤, 影响逼尿肌功能所致。
Karasick对354例妇女直肠排粪造影的研究发现, 子宫切除术后阴道后疝的形成以及盆底的过度下降是引起女性排便功能紊乱的一个重要原因。Smith认为子宫切除术后病人由于直肠移位、肛门直肠自主性神经支配功能障碍导致严重便秘。本组资料中发现手术后时间长短与排便功能紊乱无明显相关, 而手术方式中全子宫切除术对排便功能的影响明显大于次全子宫切除者。这提示解除疾病的术式宜简单, 术式的选择以创伤最小为原则, 这样盆底解剖结构的改变越小, 对肛门直肠神经损伤也越小, 能最大程度保证妇女的生活质量。
3. 骨丢失
骨密度值与手术年龄呈负相关。手术年龄越大, 术后低骨密度值越常见。控制年龄的混杂作用, 仍表现为手术年龄越大对骨量的影响越严重。其原因可能在于子宫切除术影响了雌激素水平, 而雌激素与骨丢失密切相关, 在骨丢失时期（45岁左右及以后） 同时人为降低血清雌激素水平, 必然加重骨量丢失。文献认为, 即使绝经后数年, 卵巢尚未停止分泌激素, 如果这一时期手术, 亦会对激素分泌以及骨量造成影响。
子宫切除后骨丢失明显, 骨量丢失与年龄、手术年龄、手术范围、卵巢功能状态均有关。子宫在骨量维持方面发挥重要作用, 子宫切除后, 尤其手术年龄>50, 不论手术是否保留卵巢, 均应警惕骨质疏松的发生。
二、 对精神心理的影响
临床研究发现, 半数以上的患者在子宫切除术后出现头痛、失眠、乏力、潮热、夜尿增多、张力性尿失禁和性欲减退等症状, 认为这些表现是子宫切除术后心理、内分泌调节失衡引起的精神心理障碍的外在表现, 并将这些症状统称为“子宫切除术后综合征（post-hysterectomy syndrome） ”, 此征多在术后2年发生, 36.5%的患者需要专门的治疗。
有学者认为月经过多、痛经、经前期紧张等症状与情感性精神障碍的发生、神经质个性特征间有着密切的联系。那么, 术后精神障碍的发生是子宫切除造成的, 还是术前精神障碍的延续?前瞻性研究方法通过手术前后的同步调查解决了这一问题, 很多研究都支持子宫切除术对躯体的和心理的健康有肯定的改善作用, 早期回顾性研究之所以夸大子宫切除对心理状况的负面影响, 主要是由于未分清楚所得结果是单纯的术后反应抑或是不良情绪存在。有学者对千余名患者子宫切除手术前、手术后3、6、12、18、24个月连续随访发现, 术前精神障碍的发病率为38.7%, 术后18个月降至29%, 术后抑郁、焦虑的症状显著下降, 生活质量尤其是社会能力明显提高, 情绪状态和社会-性-心理几方面的调查研究也表明, 在术后6个月就已出现这种改善趋势, 并维持至术后2年。在对患者病史、社会文化因素、心理状况和个性特征的多因素调查分析后发现, 大部分患者认为手术使她们摆脱了长期以来影响身体健康的疾病的困扰, 不再担心疼痛、出血、意外受孕等情况, 用更多的时间和精力从事自己感兴趣的社会活动, 因而对手术的态度积极, 手术结果满意。
术前或既往患精神疾患及有家族史者, 术后精神障碍的发病率高;个性特征分析发现, 这些患者大都存在着脆弱、神经质、自我评价低的性格特征, 过分强调子宫是女性身份和女性吸引力的标志, 子宫切除和生育能力丧失造成她们女性概念的解体, 错误地认为术后将“中性化”或“男性化”, 对术后的身体变化感到失落, 不能正视恢复期的躯体症状, 从而出现焦虑、恐怖、抑郁、强迫等精神障碍。另有研究发现, 年长、多子女者较年轻、少子女者易患精神障碍, 术前过分担心、术后并发症（伤口感染、泌尿系感染、残端出血） 的出现与否和恢复时间的长短也直接影响着术后的心理状态, 而患者的文化层次、社会地位、经济状况、手术的范围和途径对心理状况的影响不大。
产生自卑情绪
子宫切除对女性来说,是一种特殊的创伤,因为子宫在一定程度上标志着女性身份,子宫在女性精神生活中有具有较为重要的意义。子宫切除给女性的心理上造成了较大的影响,女性会出现自卑以及自尊心丧失的情况。护理人员通过三个方面对患者给予相应的护理,包括患者自身、患者家属以及社会。护理人员要先取得患者家属的信任,得到患者家属的协助,共同对患者进行心理护理;同时,护理人员还要得到社会的支持,因为社会的支持可以使患者消除自卑、失望的情绪,有利于维护社会个体的归属感,护理人员通过社会、家庭来帮助患者宣泄自己的不良情绪,减轻自己的心理压力,缓解自己的自卑心理。
影响睡眠质量
全子宫切除术是治疗各类子宫肌瘤的常用根治性术式之一, 此类手术的手术性创伤较大, 其不仅仅对患者的机体造成极大的不良影响, 且对患者造成的心理冲击也较大, 患者围术期的焦虑及抑郁等不良心理情绪均表现十分突出, 而这种心理方面的异常波动可造成患者的休息状态相对较差, 其中睡眠质量表现尤其明显, 而术后的休息状态较差的情况下, 其机体康复效果及康复速度则均可受到较大的不良影响, 故认为对于此类患者围术期尤其是术后睡眠质量的干预极为重要。而要做到有效的干预, 对于影响患者睡眠质量的因素的掌握是必要的前提。
全子宫切除术患者的睡眠质量较差的情况表现较为明显, 且其中不同HAD量表评估结果者的睡眠质量评估结果之间存在较大的差异, 主要表现为焦虑与抑郁评分越高即焦虑抑郁表现越为明显者的睡眠质量评分越差等方面, 说明此类患者的不良心理状态对其休息状态的不良影响极为突出。分析原因, 认为手术患者术后存在对于预后及康复的明显担忧, 患者的情绪心理波动较大, 导致其休息时心理处于激烈波动状态, 而这必然导致其睡眠质量相对较差, 而睡眠质量较差又进一步导致其心理情绪较差, 由此形成不良循环, 进一步加重对患者睡眠质量的不良影响, 最终影响到患者的术后康复效果及治疗态度, 因此要达到改善患者睡眠质量的目的, 对于患者的焦虑和抑郁等不良心理的疏导也是必要的前提条件之一。综上所述, 认为全子宫切除术患者术后心理状态对睡眠质量的影响较大, 存在焦虑及抑郁者的睡眠质量相对较差, 所以应加强对此类患者的心理与睡眠质量的干预。
有配偶患者的心理弹性水平高于无配偶患者
本研究结果显示, 婚姻状况是影响子宫切除术患者心理弹性水平的重要因素, 有配偶患者的心理弹性水平高于无配偶患者。分析其原因可能是, 子宫切除术患者入院时, 从心理上会更加依赖于社会, 而婚姻关系是最重要的社会关系, 有配偶患者来自其配偶的物质和精神上的支持可以缓解其心理压力, 进而提高心理弹性水平。因此, 在临床护理实践中, 对于无配偶的子宫切除术患者, 护士应给予更多的关心, 同时应指导其家属及朋友向患者提供支持。
消极应对是提升子宫切除术患者心理弹性水平的阻碍因素
本研究结果显示, 子宫切除术患者心理弹性与积极应对呈正相关, 与消极应对呈负相关, 进一步多元回归显示消极应对负向影响患者的心理弹性, 这与国内外的研究结果相一致。压力-评估-应对理论指出, 应对是个体不断改变认知和行为, 努力适应特定的内部和外部要求的过程, 应对的结果往往会影响个体的适应能力及身心健康的发展。消极应对以“回避”“发泄”为特点, 如被动等待、逃避现实、自怨自艾等, 不但无助于缓解应激造成的心理压力, 还会使患者的疾病康复朝不良的方向发展, 不利于患者的治疗和康复。因此, 护理人员应鼓励患者采用积极的应对方式面对挫折和挑战, 改变其消极的应对方式, 从而提高其心理弹性水平, 促进疾病康复。
三、性生活质量的改变及其影响因素
术后性生活质量的改变, 可能涉及手术范围、术前性生活具体情况、卵巢激素水平等因素。性生活时, 宫颈起着高潮触发器的作用, 阴茎插入和反复的接触, 挤压宫颈引起子宫及韧带的摆动, 刺激子宫收缩和周围腹膜产生快感。子宫和宫颈被切除后, 这一刺激减少, 可造成术后性生活质量的降低。同时, 子宫平滑肌的收缩对女性的性高潮起支持作用, 宫颈和阴道上端局部神经纤维在性生活时, 可以起到提高感受性、增加唤起力、改善阴道润滑度的作用。全子宫切除时, 破坏了子宫经阴道上端的神经支配, 又因手术范围大, 术后并发症多, 因而全子宫切除较次全子宫切除的术后性功能减退高发。此外, 如手术同时切除双侧卵巢, 可使卵巢激素水平低落, 患者出现多汗、潮热、情绪激动、阴道萎缩干涩等症状, 在心理和生理上都直接影响术后的性生活恢复。
但在手术解除病痛的同时, 随着情绪的好转、心理状况的改善和社会能力的提高, 性生活质量也得以提高。有学者对子宫切除妇女术前、术后1年和2年的性生活改变进行调查发现, 性生活频率从术前的70.5%分别提高到术后的77.6%和76.7%, 性交疼痛从术前18.6%减少到4.3%和3.6%, 性欲减退的发生从10.4%显著降至6.3%和6.2%。提示子宫切除解除了患者的病痛, 可以提高患者的性生活质量。由于性生活是一个非常复杂的生理过程, 影响因素很多, 如何判定子宫切除对性生活的影响, 尚需大样本的循证医学调研做出结论。
四、内分泌及代谢的改变
卵巢是女性最重要的内分泌器官,其血供主要来源于卵巢动脉和子宫动脉的卵巢支,具有生殖和内分泌作用。有研究认为子宫切除导致妇女卵巢过早衰竭,提前出现围绝经期症状。这可能与子宫切除后卵巢血供减少有关,其能导致卵巢功能提早衰退,促使女性进入围绝经期。有研究表明：次全子宫切除术和全子宫切除术对于卵巢功能都有一定的影响,可导致甾体激素的合成及卵泡的发育障碍。
相关学者总结了子宫切除不但影响卵巢血供, 还影响整个下丘脑-垂体-卵巢-子宫系统的分泌轴的功能。
卵巢的动脉血供主要由卵巢动脉与子宫动脉卵巢支来完成。卵巢动脉自腹主动脉分出（在侧来自左肾动脉） 经卵巢门进入卵巢, 在输卵管系膜处与子宫动脉上行支汇集, 共同供应卵巢, 营养卵泡及黄体, 使其充分发育后产生激素, 并将产生的激素送出。两支血管的吻合有四种不同类型:
I型:子宫动脉卵巢支与卵巢动脉在卵巢门附近吻合, 两支血管以同等的血液供应卵巢, 占72.5%;
II型:子宫动脉卵巢支与卵巢动脉主干各分成4支形成袢状, 两支动脉也几乎以同等的血液供应卵巢, 占13.7%;
III型:子宫动脉卵巢支与卵巢动脉的一个小侧支吻合, 卵巢主要由子宫动脉供应血液, 占10%;
IV型:卵巢动脉在输卵管子宫端与子宫动脉直接吻合, 卵巢主要由卵巢动脉供应血液, 占3.8%。
卵巢激素尤其是性激素的产生, 依赖于丰富的血供及血中含氧量。只有保证充足的卵巢动脉血供, 才能保证卵巢激素的正常分泌。传统子宫全切术中须结扎卵巢固有韧带、输卵管及子宫动脉, 虽然切除了病灶, 但影响了卵巢正常血液循环。文献报道子宫侧供给卵巢的血液约占50%～70%, 术中测定子宫切除后供应卵巢的血流减少50%, 更有10%的人其卵巢的血液主要由子宫动脉供应。子宫切除后可引起卵巢血循环动力学改变, 血循环障碍影响卵巢及黄体发育, 使激素产生减少或消失, 也影响雌激素输出, 最终导致卵巢功能早衰, 引发不同程度的更年期征候群。
子宫切除可改变卵巢的血供和改变排卵及其他激素的活性, 使卵巢甾体化合物的产生立即减少, 从而影响了卵巢周期的正常变化, 尤其是早期卵泡发育的启动, 术后近期易发生卵泡期延长和黄体功能不健。卵巢对促性腺激素反应的惰性, 似绝经状态。有学者证明行子宫切除后, 卵巢功能衰竭平均年龄为（45.4±4.0） , 显著低于自然绝经组（49.5±4.0） , 即绝经前切除子宫者其卵巢衰竭的年龄将比自然绝经者早4年;而术后年限越长, 卵巢功能衰竭发生率越高, 约34%的妇女在术后2年内出现卵巢衰竭和更年期症状, 且重度更年期症状的发生率明显高于正常人群.
子宫不仅是一个生殖器官, 而且还是一个复杂的内分泌器官, 能分泌前列腺素、泌乳素、胰岛素生长因子、上皮生长因子、内皮素、多种细胞因子和酶等一些重要的生物工程活性物质。其中胰岛素生长因子具有提高卵巢对垂体促性腺激素的敏感性, 启动卵泡发育及优势卵泡的选择作用, 是维持正常月经的重要因素之一。前列腺素可刺激卵泡细胞产生纤维蛋白溶酶原激酶, 激活纤维蛋白溶酶原转为纤维蛋白溶酶, 为卵泡破裂、排卵创造条件。子宫切除后, 子宫的内分泌功能及激素受体消失, 扰乱了受体作用周期, 不能维持平衡的激素受体关系, 其变化的实质目前尚不了解。但经临床观察, 子宫切除无论是否保留卵巢, 均有远期不良影响, 说明子宫内膜受体在生殖内分泌系统中起重要的调节作用。
大量研究发现, 子宫切除后患者血性激素分泌紊乱。一组资料显示, 全子宫切除术后7d患者血清FSH水平显著高于术前, 而E2显著低于术前。以后3个月, 血清FSH水平降低, 而E2水平升高, 之后随着时间的延长, 血清FSH水平逐渐升高, 而E2逐渐降低。子宫切除术后3年, 血清FSH和E2水平的均数为37.5u/L和92.3pmol/L。也有学者认为, 手术时保留一侧或双侧卵巢不会引起体内性激素水平的变化, 双侧卵巢切除较单侧更易出现子宫切除术后综合征。临床观察发现, 全子宫切除患者同时切除一侧卵巢时, 术后6个月血LH、FSH、E2水平较手术前下降35%, 而保留双侧者无明显改变。子宫切除后1年, 卵巢活检的细胞学研究表明:血清中雌二醇和孕酮的水平无变化, 但原始卵泡和生长卵泡明显减少。子宫切除后优势卵泡与正常同龄妇女相比明显减少, 提示子宫切除越早, 卵巢功能衰竭发生率越高。临床观察发现, 44岁以下切除子宫者与卵巢功能衰竭年龄呈显著相关性, 45岁以上者无相关性。
相关研究认为子宫切除术切断了卵巢的子宫动脉上行支的营养血管,影响了卵巢血供的,加速了卵巢功能衰竭的进程;同时子宫不仅是卵巢甾体激素的靶器官,子宫切除术后子宫的内分泌功能消失,可破坏了卵巢功能的正常调节出现卵巢功能过早衰竭,导致无排卵和黄体功能不全。本研究显示两组术后1个月的血清E2值明显低于术前（P<0.05）,而血清FSH值明显高于术前（P<0.05）,不过组间对比差异都无统计学意义（P>0.05）,表明次全子宫切除术和全子宫切除术对于卵巢功能都有一定的影响,可导致甾体激素的合成及卵泡的发育障碍。
卵巢是女性重要的性激素分泌的器官。既往研究集中在雌激素缺失对女性性功能的影响,故一般卵巢切除术后给予雌激素替代治疗（ERT）,但也有研究发现ERT并未改善女性的性功能。
Robson等对有卵巢癌家族史妇女行降低危险的输卵管卵巢切除术（RRSO）后生活质量评估，大多有雌激素缺乏症状，35.2%有阴道干涩，27.7%出现性交困难，48.6%很难达到性高潮，45.9%缺乏性欲，43.2%有性唤起障碍，41.7%有性交痛。虽然有一部分患者使用雌激素替代，但是没有明显的效果。
研究发现,正常绝经期后妇女卵巢并非无内分泌功能，卵巢仍然为女性雄激素的一个重要来源。卵巢静脉血中睾丸酮与雄烯二酮分别较外周血高12及4倍,在外周脂肪组织中可转化为雌激素。围绝经期妇女直接睾酮浓度或间接睾酮的浓度下降50%。围绝经期和绝经期妇女血清睾酮浓度在卵巢切除后下降50%。
由于手术切除卵巢使女性突然失去雌雄激素来源,可能干扰女性不大稳定的神经内分泌轴。手术切除卵巢后会使性兴奋及性能力下降,近年来一些研究认为雄激素对女性性行为起着重要作用。
雄激素对提高性兴趣、性欲激发及对性刺激的反应很重要。雄激素可以降低焦虑与失望情绪。因外科手术绝经的妇女雄激素水平下降，出现反应迟钝、精力下降及持续疲劳状态，血清低雌激素水平及低雄激素水平和性欲降低。口服外源性雌激素时由于可以提高SHBG，从而降低游离雄激素和雌二醇。切除卵巢,使妇女睾酮水平及其前体物质下降大约50%,故ERT同时给予雄激素替代治疗，尤其适用于那些雄激素缺乏、手术绝经及卵巢早衰患者。
Shifren认为雄激素对FSD的治疗是有效和安全的，尤其是对性欲降低患者，适用于由于绝经或卵巢切除后或肾上腺素缺乏所造成的雄激素减低的妇女。
有研究发现,女性大约在30岁以前睾酮水平下降就已开始,围绝经期睾酮水平约为20岁以前一半左右。在一些接受ERT患者,由于雌激素可以提高SHBG,故使游离睾酮浓度下降。所以有时ERT并不改变某些症状。支持睾酮和性欲有关的研究表明，两者在月经中期雄激素高峰时明显相关,并且同性趣、性唤醒、性交频率相关。
Floter等对卵巢切除妇女行ERT同时添加雄激素，治疗24周发现在性生活的各个方面均有明显改善，包括性满意程度、性交频率和性兴趣等。
Maryland妇女健康研究中心发现大约44%妇女经历双侧卵巢切除，尽管卵巢切除似乎并未影响子宫切除术后性关系的改善、性交困难、阴道干涩和性欲的改善，但是在双侧卵巢切除妇女术后12个月未经历性高潮增加2.7倍，有明显统计学意义。欧洲的一项回顾性研究有相似发现，研究<55岁700例子宫切除妇女,卵巢切除组与保留组术后性生活改善分别为55%和74%,24%双侧卵巢切除妇女性生活总体水平下降,是单纯TAH的二倍余（11%）。卵巢切除比保留卵巢妇女有更明显的焦虑、失望和性欲下降。
有研究发现双卵巢切除妇女性功能损害可能影响女性性生活的各个方面，与年龄相当人群比较，外科手术绝经者存在性欲望、性唤醒、性交频率性愉悦和性高潮、满意程度等性问题。
两性行为是一个复杂的问题,身体状况、社会、居住环境、生活条件、宗教信仰及配偶的健康状况及与配偶关系等均会影响性行为。子宫及卵巢切除与否对性行为的影响仅是一个侧面。综述发现卵巢切除术后ERT基础上给予一定量睾酮可能对提高性功能有一定益处。
关于子宫切除术后卵巢功能是否会受影响, 各家报道不一。有学者认为, 子宫切除后保留下来的卵巢能长时间维持其功能。但多数研究认为子宫切除术后卵巢功能较正常妇女明显减低, 术后年限越长, 卵巢功能减退的发生率越高。有研究调查子宫切除对所保留的卵巢功能的影响。他们根据患者的症状来判断患者绝经年龄, 和正常组绝经年龄相比较, 结果发现子宫全切患者平均绝经年龄明显低于正常组。激素水平的测定对卵巢功能的评估有着重要意义, 可以用于检测卵巢是否功能衰竭, 还可以评估女性的生育能力。常用的测定项目包括雌二醇（E2） 、孕酮（P） 、卵泡刺激素（FSH） 、促黄体生成激素（LH） 和睾酮（T） 水平。在下丘脑-垂体-性腺轴的调控下, 下丘脑分泌促性腺激素释放激素, 促使垂体分泌LH和FSH。LH、FSH作用在女性的卵巢上, 促进卵巢分泌P和E2以及少量的T。E2可促进生殖器官的发育及维持女性第二性征, P是在孕早期维持妊娠的重要激素并能够提高体温, T能够维持性欲促进骨骼及肌肉的发育。当体内E2、P以及T的含量增多, 便负反馈的调节FSH和LH的分泌, 进而调整E2、P和T的含量。FSH和LH是由促性腺激素释放激素调节的, 正常情况下卵巢分泌抑制激素, 可以抑制FSH的过多分泌。但是当卵巢功能减退时, 雌激素分泌减少, 导致负反馈调节作用减弱, 体内FSH和LH升高。超声下窦状卵泡计数, 对于卵巢功能也有一定的预测作用。早期窦卵泡数与获得的卵母细胞数密切相关, AFC可以用于卵巢低反应的预测, 也可以预测卵巢反应过激。
围绝经期指的是女性从卵巢功能开始衰退产生与绝经相关的症状直至绝经后一年内的时期。期间, 主要症状表现为潮热出汗、乏力、心悸、失眠等, E2水平降低, 促性腺激素水平升高。子宫切除后卵巢血供减少, 导致卵巢功能衰退。卵巢的内分泌功能下降, 激素水平改变, 标志着女性进入围绝经期, 随即出现绝经综合征。多数研究报道, 子宫切除术后患者围绝经期症状评分较术前明显升高。切除子宫后, 卵巢与子宫间的内分泌功能失衡, 导致卵巢功能减退, 卵巢的内分泌功能下降, 激素水平改变, 标志着女性进入围绝经期, 随即出现绝经综合征。
子宫切除切断了维持盆底功能的各组韧带和子宫动脉并沿着穹窿部切断阴道, 使得患者阴道总长度缩短。性生活过程中, 阴茎的反复摩擦触及宫颈, 引起子宫收缩带来快感。子宫切除术后, 这一刺激减少, 带来的快感随之降低。阴道上端和宫颈分泌的粘液可以改善阴道润滑度。术后粘液分泌减少, 导致阴道干涩, 性交疼痛。由于激素水平的改变, 患者性欲望减退, 性唤起困难。这些都大大影响了性生活质量。
无论在全子宫切除术中还是在次全子宫切除术中, 均切断了卵巢固有韧带及子宫角附近的子宫动脉上行支的卵巢支动脉, 阻断了来自子宫动脉上行支对卵巢的血供, 同时也影响卵巢的静脉回流。李家福等报道子宫动脉上行支是营养卵巢的重要血供之一, 发现子宫切除术后比子宫切除术前卵巢血供减少50%～70%, 子宫切除可影响卵巢的血液供应, 加速卵巢功能衰竭的进程。Arulkumaran对子宫切除后1年卵巢活检的组织学研究表明:血清中雌二醇和孕酮的水平无变化, 但原始卵泡和生长卵泡明显减少（87%） , 子宫切除后, 残留的卵巢发生囊性变和卵巢周围粘连的发生率为7%～20%。另有报道, 来自子宫动静脉的卵巢支是营养卵巢, 使其产生激素并正常发挥作用的重要血供之一, 切除子宫时切断了上述来自子宫方面的卵巢血供使卵巢内优势卵泡明显减少, 雌激素和孕激素明显降低, 无排卵和黄体功能不全机会增多。目前一般观点认为:子宫切除术使子宫卵巢间的解剖和功能方面的完整性遭到破坏, 可改变卵巢的血供和改变排卵及其它激素的活性, 使卵巢甾族化合物的产生立即减少, 从而影响了卵巢周期的正常变化, 尤其是早期卵泡发育的启动, 术后近期易发生卵泡期延长和黄体功能不全, 卵巢对促性腺激素反应的惰性, 似绝经状态, 所以子宫切除减少了卵巢的血液供应, 可能引起卵巢功能的异常。
过去认为, 子宫切除后保留下来的卵巢能长时间维持其功能, 后来研究发现, 全子宫切除术后患者提前发生卵巢功能衰退的比例明显增加, 因此寻找一种疗效好且不影响患者卵巢功能的治疗方法十分重要。卵巢为女性性腺, 位于盆腔内、输卵管的后下方, 以卵巢系膜连接于阔韧带后叶, 通过卵巢固有韧带与子宫角部相连, 经骨盆漏斗韧带固定于盆壁。卵巢血液供应来源于卵巢动脉和子宫动脉的上行支。有研究表明, 子宫动脉卵巢支血供占卵巢血供的50%~70%。当全子宫切除后, 子宫动脉卵巢支的血液供应被切断, 造成卵巢血液供应减少。另外, 术后粘连引起卵巢及卵巢悬韧带变形、扭曲, 卵巢血液供应进一步减少, 促使卵巢内分泌功能下降, 卵巢功能衰竭提前发生。本研究表明:子宫全切术后患者FSH、LH均明显高于未行全子宫切除术的同龄女性, 而E2、P值明显低于未行全子宫切除术的同龄女性, 尤其术后2年后更甚, 与李介岩等报道相似。证实子宫切除后破坏了HPOA轴, 加之卵巢血供减少、使卵巢慢性营养不良, 改变排卵及其他激素的活性, 卵巢功能减退, 加上内膜受体缺乏, 均可能导致FSH水平升高, 升高的FSH加快了卵泡的丧失, 促使卵巢早衰。Siddle等研究证实绝经前行子宫切除的女性其卵巢衰竭的年龄比自然绝经者早4年, 而且34%的女性在术后2年内出现卵巢衰竭和围绝经期症状, 与本研究结果相似。艾浩等研究表明, 子宫切除术后卵巢功能的减退是逐渐发生的, 术后超过3年以上的患者围绝经期症状更明显。本资料显示:CISH组与TVH组术后对卵巢功能的影响没有明显差异, 说明腹腔镜手术的热损伤并不增加卵巢功能的影响。
1 子宫切除术后远期卵巢功能变化
卵巢是重要的内分泌器官。在调节生殖、内分泌和新陈代谢方面有十分重要的作用。卵巢功能衰退后由于雌激素水平下降, 影响内分泌及生化改变, 使更年期和老年期疾病的发生增加, 卵巢功能衰退是引起更年期综合征的主要因素。因良性病变切除子宫时, 切除双侧卵巢的目的是预防卵巢癌, 以及减少残留卵巢综合征和继发附件疾病再次手术的机会。这一目的忽视了卵巢的内分泌功能, 绝经后虽然卵巢内卵泡数目明显减少, 但卵巢仍是产生性激素的一个部位, 且可持续多年, 而且有学者报道, 子宫切除术后发生卵巢肿瘤、特别是卵巢癌的机会要比一般人群低。因此对于因良性疾病而行子宫切除时卵巢是否保留的问题, 过去主张45岁以上妇女切除子宫时, 常规作双侧卵巢切除。现在认为50岁以前或在50岁之后未绝经者经肉眼观察或剖检卵巢无异常者均应保留。在良性病变行子宫切除后卵巢功能变化方面, 一些学者曾做过研究。Siddle等证明行子宫切除的妇女（绝经前切除术） 其卵巢衰竭的年龄将比自然绝经者早4年, 而且34%的妇女在术后2年内出现卵巢衰竭和更年期症状, 且重度更年期症状的发生率明显高于正常人群。也有资料报道子宫切除越早, 卵巢功能衰竭的发生率越高。本文的研究结果表明, 子宫切除后的观察组病人, 更年期综合征的发生率明显高于对照组, 观察组血清FSH、LH水平明显高于对照组, E2、P水平明显低于对照组, 不仅保留单侧或部分卵巢的患者卵巢功能减退, 而且保留双侧卵巢的患者卵巢功能也减退。
2 子宫切除如何影响卵巢功能
卵巢的血液供应来自于卵巢动脉和子宫动脉的上行支, 卵巢动脉来源于腹主动脉, 经卵巢门进入卵巢。子宫动脉来自于髂内动脉前干, 子宫动脉上行支分出的卵巢支经输卵管系膜进入卵巢, 与卵巢动脉分支相互汇合, 为卵巢提供血供, 营养卵泡及黄体, 使其充分发育后产生激素。子宫切除时由于切断了来自子宫方面的卵巢血供, 造成卵巢营养不足, 引起卵泡退化, 激素分泌减少, 造成卵巢功能衰退。
子宫不仅能产生月经及孕育胎儿, 而且也是人体的内分泌器官之一。子宫本身, 特别是子宫内膜具有多种分泌功能, 它能分泌一些生物活性物质和激素, 这些物质在调节子宫功能状态、生殖平衡及全身生理协调方面起着重要的作用。子宫分泌的泌乳素能促进卵泡发育, 前列腺素参与排卵过程, 子宫切除后这些激素均产生一定变化, 从而影响卵泡发育。
为了预防子宫切除对卵巢功能的影响, 可进一步探讨有效的手术方式, 如改良式子宫切除, 高位子宫次全切除等。术中尽量保持子宫、输卵管、卵巢之间血管网的完整性, 维持保留卵巢在盆腔中的正常位置, 有利于卵巢功能的维持。
AMH属于转化生长因子β超家族,其编码人AMH的基因定位于19号染色体短臂。在女性,AMH是由卵泡的颗粒细胞分泌,调节生殖细胞发育和分化,具有预测卵巢储备功能的作用。研究发现,AMH水平与初级卵泡数密切相关,可以反映初级卵泡数量,是评价卵母细胞储备即卵巢储备功能的指标。育龄女性血清AMH水平比促卵泡激素等评估卵巢储备能力更特异、更敏感。AMH不参与下丘脑-垂体-性腺轴反馈机制,因此AMH水平与月经周期无关。随着年龄增长,人体初级卵泡数量减少,血清AMH水平下降,低水平的AMH或某个时间AMH水平迅速下降是卵巢储备功能下降的标志。本研究发现,与术前相比,行子宫肌瘤切除术患者术后1、6、12个月的AMH水平未发生明显改变;行全子宫切除术患者术后1个月开始到术后12个月其AMH水平较术前显著下降。也就是说单纯肌瘤切除术并不影响卵巢储备功能,但是全子宫切除术的患者卵巢储备功能受到影响,子宫切除术后卵巢储备功能下降。王海英等检测了AMH在子宫肌瘤切除术及全子宫切除术患者的术前、术后2d和术后3个月的变化,发现子宫切除术患者术后3个月的AMH水平则显著降低,这与本研究结论一致;徐绿妍等研究发现,前子宫切除导致AMH水平降低,又以年龄>40岁和腹腔镜下子宫切除为著。Yuan等研究显示,在全子宫切除和子宫次全切术后4个月AMH显著下降,又以全子宫切除下降更加明显。Gkgzolu等观察到全子宫切除术后1个月患者AMH水平与术前相比明显下降,但是在术后3个月差异无统计学意义,而FSH和E2术后1个月和术后3个月较术前相比,差异无统计学意义,从而认为全子宫切除对卵巢功能的影响是暂时的。虽然此研究与本研究的结论不同,但是从侧面也说明了FSH和E2等激素指标缺乏敏感性。
尽管全子宫切除术对卵巢储备功能的影响存在争议,但是正如本研究结果一样,大多数研究者还是认为全子宫切除术会导致卵巢功能衰竭的提前发生,具体机制可能为:1）卵巢血供的减少。卵巢的血供来源于卵巢动脉和子宫动脉上行支的卵巢支,因此子宫动脉上行支是营养卵巢的重要血管,子宫切除术会影响卵巢血供,使得卵巢的血供减少。同时,由于术后粘连导致的卵巢及卵巢悬韧带的扭曲、变形,使得卵巢的血供进一步减少。2）子宫作为内分泌器官,切除后会导致多种激素和生长因子的异常。因为子宫不仅是一个受垂体-卵巢-性腺轴作用的靶器官,同时也是一个功能复杂的内分泌器官。子宫内膜细胞可分泌抑制素、前列腺素、松弛素、泌乳素和胰岛素样生长因子等,参与生殖内分泌活动以及全身众多的生理、病理过程。子宫分泌的抑制素,具有抑制FSH升高和抑制卵泡闭锁的作用。胰岛素样生长因子具有提高卵巢对垂体促性腺激素的敏感性,启动卵泡发育及优势卵泡选择的作用,是维持正常月经的重要因素之一。因此,卵巢血供的减少和子宫作为内分泌器官的丢失是导致卵巢储备功能下降的主要原因。
卵巢主要功能是产生卵子、分泌女性激素,维持女性第二性征发育。在FSH和雌激素协同作用下,初级卵泡颗粒细胞间积聚的卵泡液增多,最后融合成卵泡腔,卵泡增大直径约500μm,称窦卵泡。在早期卵泡期,通过阴式彩超测量卵泡直径,其最大径线<10mm的卵泡数目即为窦卵泡数,经期第3天的AFC可作为预测卵巢储备功能的一个孤立因素。本研究结果显示,对照组术后6个月时AFC为（2.33±1.40）个,仍明显低于报道（3.9±0.7）个。本研究结果显示,术后6、18个月观察组AFC均明显低于对照组,提示子宫切除损伤了卵巢储备功能,术中同时切除双侧输卵管可加剧此负面影响。
AMH抗苗勒氏管激素由2个72 000的二聚体单体通过二硫键组成的糖蛋白,出生后少量AMH由卵巢颗粒细胞产生,绝经期后检测不到,其参与调节初级卵泡从静息状态转为生长状态再转为次级卵泡的过程。25周岁后血清AMH水平与年龄呈负相关,AMH是评价25 岁以上女性卵巢功能的指标。AMH作为体内孤立循环因子,是衡量女性卵巢储备功能的可靠因子。有学者认为AMH比抑制素B、窦状卵泡数及卵泡池耗竭程度与卵巢功能的相关性更大。本研究结果显示,术后6、18个月观察组AMH均较对照组明显下降,证明子宫切除术中同时切除双侧输卵管可加剧卵巢储备功能的损害。
基础FSH、LH是由垂体分泌的促性腺激素,基础FSH、LH是评价卵巢储备功能的基本指标之一。FSH>15u/L时为卵巢储备功能下降。本研究结果显示,除对照组术后6 个月FSH<15u/L,观察组6个月时和对照组18 个月时FSH均>15u/L。 与FSH、LH相比,FSH/LH能更早预测卵巢储备功能衰退,FSH/LH异常较FSH升高提前出现6 个月。FSH/LH≥2 患者卵巢反应性和临床妊娠率较FSH/LH<2者明显降低。本研究结果显示,2组在术后6、18 个月时FSH/LH均接近2。卢玉凤等发现,FSH/LH>2~3.5 临床应考虑为卵巢储备功能下降。但目前尚无研究结果证明卵巢储备功能下降越明显FSH/LH越高。
随卵巢储备功能降低,卵巢面积逐步缩小。雌激素明显降低,血脂代谢紊乱,肝脏高密度脂蛋白合成减少,低密度脂蛋白合成增加,血液中合成胆固醇水平增加,骨质代谢障碍;患者逐渐出现失眠、潮热出汗等围绝经期不适,Kuppermann量表是对围绝经期各种不良症状进行量化、从而对症状的严重程度进行评估,Kuppermann评分越高,围绝经期症状越严重。本研究结果显示,2 组E2、TC、LDL-C、HDL-C、TG、Ca2+水平和Kuppermann评分差异均无统计学意义,与上述研究结果相符。
本研究结果提示,与单纯子宫切除术比较,子宫切除术中同时切除双侧输卵管对卵巢储备功能的负面影响较大。但研究结果证实子宫切除术中切除输卵管可发现术前无症状、术中肉眼无法识别的输卵管早期病变,减少输卵管癌及盆腔浆液性腺癌的发生。因此,对患者年龄<45,术中探查双侧输卵管无异常时可考虑保留双侧输卵管,以降低对卵巢储备功能的负面影响;若患者年龄>45,可考虑子宫切除术同时切除双侧输卵管。本研究结果显示,观察组术后18个月未出现雌激素明显降低、围绝经期症状加重或血脂紊乱、血钙降低等。且女性绝经年龄为43~57,随术后时间延长,接近卵巢功能自然衰竭的年龄,且可减少恶性肿瘤发生的概率。
五、对配偶、家庭的影响
社会支持是指个体与亲属、朋友、同事等人以单位、党团、工会等社会各方面所产生的精神上和物质上的联系程度,良好的社会支持可以减轻由于自身解决问题能力不足而产生的消极情绪,促进患者与社会的接触和情感交流,减少情感和社会退缩。同样,有研究已证实,社会支持与个体创伤后成长相关,亲属、朋友、医务人员等的情感和信息支持是个体创伤后成长的重要促进者。在本研究中,客观支持是患者配偶创伤后成长的重要影响因素,但可能由于男性与女性相比更不愿意表达自己的感情,且育龄期的患者配偶一般子女年纪小,父母年纪大,从家庭得到的支持相对较少,因此,患者配偶对社会支持的利用度不高,这提示在临床护理中,医务人员不但要给患者提供充足的情感和信息支持,同时也要让患者配偶参与进来,让患者配偶感受到来自医务人员的支持,也要鼓励患者配偶主动向家人和朋友倾诉自己的想法,积极寻求支持和帮助,提高其社会利用度。
应对方式是个体在面对各种应激事件时所采取的相对稳定的行为和认知方式,积极的应对策略可以减轻应激,而消极的应对则加重应激。研究发现,不同的应对方式,如情绪应对、问题应对、宗教应对等,会使患者发生不同的积极改变,但最终都促进了其创伤后成长。本研究发现,患者配偶采取越多的积极应对,其创伤后成长水平越高,这与Loiselle等对重大疾病（癌症等）患者照顾者的研究结果一致。Lelorain等对乳腺癌患者创伤后成长与应对机制的相关研究表明,积极应对比正性情绪和疾病、人口学变量更重要。患者配偶作为患者重要的精神寄托,特别是在国内大部分子宫切除患者的术前决策是由家属特别是配偶参与,配偶的应对方式对于患者的应对方式有重要的影响,因此,护理人员从专业角度给予患者配偶疾病、手术以及术后生活等方面的指导,特别是术后夫妻性生活方面,指导配偶与患者通过抚摸、拥抱、亲吻等肌肤接触达到性心理方面的满足,提高术后性生活质量。引导患者配偶采取积极应对方式,如重新调整人生目标、制定新的人生计划,使患者配偶采取更积极的方式去应对患者的疾病,从而提高其创伤后成长水平。
术后时间越长,患者配偶的创伤后成长水平越高,可能因为长期照顾者常常反思患者疾病的进展,这种反思可引起对自我及生活更深层次、更复杂的洞察。但不同的研究者也有不同的结果,Polatinsky等对丧子父母的研究发现,父母能够从丧子的痛苦中发现益处,并且随着时间的流逝,其感知获益（ 成长） 水平越高。Teixeira等对创伤后成长对成年子女癌症患者治疗效果的研究结果表明,创伤后成长与疾病持续时间无关,这可能与患者照顾者对疾病的感知和反刍性沉思程度有关。疾病感知是指在疾病或健康受到威胁的情况下,个体对疾病的认知评价。疾病感知与创伤后积极行为、观念转化密切相关。个体对创伤事件进行目的性反刍性沉思,是其创伤后成长的核心过程,育龄期患者配偶可能存在对疾病的偏见以及不愿意面对配偶罹患癌症的事实等问题,因此,临床医务人员应对患者配偶进行患者疾病的原因、治疗、转归等方面的认知教育,定期开展病友交流大会,让患者配偶参与进去,鼓励其诉说心中的疑惑和痛苦,从而引导其反思自己的行为和观念,促进其随着时间的变化不断地成长,积极乐观地面对妻子的疾病,从而也带动患者的成长。
不同的治疗方式对育龄期宫颈癌子宫切除术后患者配偶创伤后成长的影响不同,治疗方式越复杂,患者配偶的创伤后成长水平越高,与王会颖等对乳腺癌患者的调查结果一致,锻炼少、病程短的乳腺癌患者创伤后成长水平较低。一般情况下,只进行手术的患者其疾病恶性程度小,处于疾病的初期,患者只进行子宫切除术,时间短、花费少,因此对患者配偶的影响小。但后续要进行化疗与放疗的患者,不仅要花费大量的时间、钱财,而且患者配偶还要面临患者形象的改变以及放化疗过程中的痛苦,特别是面临患者恶心、呕吐等一系的放化疗症状,患者配偶会遭受强烈的心理冲突,在照顾患者的过程中会直接面对患者的痛苦,因此,会与患者一起参与疾病的抗争,甚至需要在患者治病过程中充当一个引导者,引导患者积极乐观地去面对创伤,其会在自我理解、与他人关系、人生哲学观等方面发生一些正性的、积极的改变。
六、对性生活的影响
全子宫切除术对子宫肌瘤患者术后性生活的影响存在争议, 不同学者对于其影响有不同的意见。有学者认为, 无论是开腹或阴式全子宫切除术对术后性生活都没有显著影响, 子宫全切并不影响术后的性生活质量, 反而可以改善术后的性生活质量。有研究证实, 女性的性高潮及快感中心位于大脑皮质, 而激发点在阴蒂和阴道壁。因此在解除了对妊娠、宫外孕、不规则阴道流血及子宫恶变等情况的担心后性生活可变得更加和谐。
然而, 有些研究认为子宫不仅是一个受激素作用的靶器官, 也是一个功能复杂的内分泌器官, 绝经前子宫与卵巢间的内分泌保持着精确而细微的动态平衡, 全子宫切除术可能会打破这种平衡, 从而使自身的内分泌系统受到影响, 进而影响术后患者的性生活质量。此外, 子宫切除后卵巢血液供应相对减少, 可能影响卵巢的功能。于海心等研究显示, 因子宫良性病变行全子宫切除的患者术后90%都存在不同程度的性生活质量下降, 而且其下降程度与年龄、文化程度及社会状态密切相关。同时Thakar等报道, 全子宫切除术后性生活调查评分显著下降, 术后患者的性生活受到显著影响。因良性病变行全子宫切除术的患者术后排尿困难可显著改善, 但通常会引起性功能障碍。本文结果显示:健康组与手术组比较, 两组在性功能障碍方面差异有统计学意义, 即全子宫切除术对绝经前子宫肌瘤患者的性生活质量有显著的影响。关于全子宫切除术对子宫肌瘤患者术后性生活各方面影响的分析, 无论是既往的研究还是本研究都认为, 精神、心理因素对术后的卵巢功能或者性生活质量存在极其重要的影响。如果患者在术前被告知:全子宫切除术仅仅丧失了生育能力, 并不影响性生活, 解除了患者的精神负担, 那么术后性生活质量会明显提高;相反, 如果患者认为术后性生活会引起伤口疼痛、伤口愈合不良等情况, 从而使其自身承受巨大的精神压力, 进而造成不同程度的性欲望减退、性唤起障碍和性高潮困难。有研究报道, 全子宫切除术对患者性生活影响的最主要因素是性欲, 因良性病变行全子宫切除可造成患者术后抑郁及性功能障碍。此外, 夫妻双方对手术给术后性生活带来影响的认知程度也在很大程度上影响性生活质量。国外有文献报道, 缓解性伴侣的焦虑情绪可提高全子宫切除患者术后的性生活质量。
人的心理因素可显著影响其身体活动, 本研究通过对参加者性生活的问卷调查得知:手术组与对照组在性欲望、主观性唤起、性高潮等方面存在差异。因此, 在术前应向患者及家属详细交待子宫切除后不能再生育, 不能再有月经来潮, 但维持女性特征的雌激素的分泌并未受到显著影响。此外, 阴道的完整结构也不会对性生活产生显著影响, 进而从根本上解除患者及其性伴侣的担忧与焦虑。在这种情况下, 也许因良性疾病行全子宫切除的患者术后性生活质量会获得显著改善。然而, 本研究目前仅对子宫肌瘤行全子宫切除术后的患者进行调查, 接下来将进行前瞻性研究, 对子宫肌瘤行子宫全切术患者的术前、术后性生活情况进行全面的调查, 更进一步研究子宫全切术对子宫肌瘤患者性生活的影响。
此外, 随着科技的进步以及医者手术技能的不断提高, 腹腔镜技术得到越来越广泛的应用, 进而医者们也更加关注开腹与腹腔镜下全子宫切除术给子宫肌瘤患者性生活带来的影响。有研究认为, 开腹与腹腔镜的全子宫切除术在性功能方面术前与术后无明显改变, 而且两种术式之间比较也无明显差异。与以往的研究相似, 本研究亦得出开腹和腹腔镜手术组子宫肌瘤患者术后性生活质量无显著差异。因此, 手术方式的选择并不能对患者术后的性生活质量产生影响。
年龄较高者不仅仅受年龄因素影响,且患者的术后恢复及精神因素影响较大,故其质量相对较差;再者,文化程度较低者对于术后的各方面了解相对不足,其中包括性生活方面的注意事项等了解较少,因此其性生活质量相对较差;社会支持程度较低者也存在对于术后康复干预不足的情况,因此性生活质量状态也相对较差;焦虑抑郁情绪阳性的患者则因心理情绪状态较差而存在性生活质量较差的情况;开腹手术及子宫全切术的患者则因创伤及其他相关方面较差等因素,也存在术后康复效果较差及较慢的情况,因此其术后性生活质量相对较差。
六、子宫切除术后患者自我概念的调整
3.1 子宫切除术患者的自我概念状况
本调查发现, 出院前对照组/试验组患者在自我概念方面存在着以下的看法:身体会变差、性生活会变差、会变老、会发胖、性格会变得暴躁易怒、会失去女性魅力、不能生育, 不太象女人、会出现长胡须、嗓音变粗等男性化特征（表3） , 这与其他学者的研究结果相一致。对女性生殖系统的解剖生理知识缺乏了解是出现这些负性自我概念的主要原因, 这些负性的自我概念, 使患者感到自卑、无价值、无望、无助, 会表现孤僻、退缩、缺乏工作学习生活的竞争力, 影响其术后康复。
3.2 健康教育可以改善患者自我概念状况
根据成人教育理论:成人是孤立的学习者, 能主动参与学习, 并能根据自己的意向安排学习的内容和时间。在本研究中, 教育者从满足患者自身需要着手, 帮助她进行学习, 为其详细讲解女性生殖系统的解剖生理知识, 以及手术后可能带来的变化, 从而提高了子宫切除术后患者对自身形象的认识, 促使其负性自我概念逐渐向正性转变。本研究结果显示, 出院后1个月、2个月, 试验组自我概念分值明显高于对照组, 差异有统计学意义（表4） , 说明通过健康教育, 患者自我概念得到明显改善。
3.2.1 患者术后认知的提高可以纠正其负性自我概念:
通过健康教育, 使患者了解了子宫切除手术后可能会出现的一些生理性指标的变化, 如潮热出汗、疲乏、失眠、头晕、心慌、烦躁、便秘、排尿功能紊乱等。告诉患者术后疲乏症状是普遍存在的, 通过适当的加强营养和运动可以增强体力, 康复以后可以参加正常的工作和劳动。同时让患者了解维持女性特征的雌激素是由卵巢分泌而非子宫分泌, 单纯子宫切除术后体内雌激素水平不会受到很大影响, 不会因此而衰老, 更不会出现男性化体征。另外, 术后发胖往往不是由于子宫切除引起的, 而是由于不运动和过度增加营养造成, 术后适度活动可以增进总体的健康和恢复原来的身材。对于术后卵巢功能减退症状严重的患者及切除卵巢的患者, 可以通过采用激素替代疗法得以改善。本次调查还发现, 有的患者自认为切除子宫会引起性功能降低, 甚至性欲淡漠及性感缺乏。事实上已有文献报道, 即使是偏瘫或有身心障碍的女性患者, 只要夫妻感情协调, 性生活中仍然可以出现满意的性高潮, 说明性感中心在脑而不在生殖器, 其中丈夫对妻子的态度是决定日后性生活质量的一个重要因素。
3.2.2 心理状况的好转促进自我概念的改善:
本研究结果显示, 术后患者的自我概念与抑郁、焦虑呈中等程度负相关（表5） , 这与已有的文献报道相一致。具备良好的身体和精神状态, 可增强自我概念的形成。试验组患者在出院后1个月、2个月, 抑郁和焦虑分值均明显低于对照组, 两组差异有统计学意义, 提示试验组患者心理状况好于对照组, 从而使其正性自我概念得到明显增强。
