软组织肉瘤热门问题专家答疑

患者平滑肌肉瘤有转移，因不知情，在PD-1使用期间，没有感染的情况下用了一个多月的抗生素，肿瘤总体稍有进展，接下来需要注意什么？

关于免疫治疗疗效的问题，我们都知道不是所有患者都适合免疫治疗，尤其是肉瘤患者。近年来临床试验研究发现只有部分的肉瘤患者能从免疫治疗中获益。因此，一定要筛选出哪些患者可能从免疫检查点抑制剂PD-1为主的免疫治疗中真正的获益。首先从亚型上来看，多形性未分化肉瘤（UPS）和腺泡状软组织肉瘤（ASPS）这两大亚型对PD-1治疗疗效显著。有些肉瘤亚型可能也对免疫治疗敏感，但是需要经过筛选，不能一概而论。

目前大家存在的误区是对免疫治疗的效果寄予太高的期待，希望只接受免疫治疗而不做化疗即可获得显著的效果。其实临床研究发现单用免疫治疗的疗效非常有限。因此，如何进一步筛选优势人群，或针对特定人群优化免疫治疗的联合策略（与放疗、靶向、化疗等联合）显得至关重要。此外，从基因层面来看，肿瘤突变负荷（TMB）比较高或是微卫星不稳定型（MSI-H）的患者，无论是哪种肿瘤都适合免疫治疗。除肿瘤细胞本身所具有的基因突变外，肿瘤的免疫微环境也有不同的分型，若是淋巴细胞比较活跃的免疫微环境，效果会较好。

那么抗生素会不会影响免疫治疗的疗效？回顾性研究显示，免疫治疗期间，使用过抗生素和未使用抗生素的患者，两者免疫治疗疗效存在一定的差距，所以目前临床上不推荐免疫治疗期间使用抗生素。目前部分基础研究或临床研究发现，肠道的菌群分布可能会影响免疫治疗的疗效。抗生素的使用可能会影响肠道正常菌群的分布，从而会影响免疫治疗的疗效。

因此，是否是抗生素的使用影响这位患者的免疫治疗效果，答案不能一概而论，免疫是个非常复杂的系统问题，需要综合评估患者出现疾病进展的原因，包括患者本身适不适合免疫治疗，或者PD-1单药治疗的疗效可能还不够，需要进行联合治疗，也可能部分受到抗生素治疗的影响。

手术后病理滑膜肉瘤2公分，之后一个月又做的扩切，未发现肿瘤，这样的情况用做化疗和放疗吗？

该病例第一次手术时先按良性切除后病理显示恶性，随后进行第二次扩大切除手术，这称为是非计划性手术。《2019 CSCO软组织肉瘤诊疗指南》指出，要在临床诊治中避免非计划性手术，以提高肉瘤的根治率。因此，一般发现某个部位出现肿块，首先需要完善影像学检查包括 CT和核磁共振，明确肿瘤侵犯的范围，同时在手术前建议通过病理活检明确疾病性质，再确定手术范围，进行规范化的计划性手术。手术不仅需要切除肿瘤，还需要切除肿瘤周围的反应区，而因为非计划后可能会影响再次手术范围的判断，造成手术范围不足或范围过大，影响手术的疗效或造成损伤。

对于术后要不要做放、化疗的问题，首先要评估肿瘤局部复发和远处转移的风险高低。滑膜肉瘤是比较容易出现局部复发的肿瘤，随着肿瘤的增大远处转移的风险也随之增高。放疗是减少局部复发的重要手段，滑膜肉瘤本身也是对放疗敏感的类型。

这位患者肿瘤较小，如果手术能达到符合肿瘤学要求的完整切除，目前没有非常强烈的研究证据显示一定要术后补充放疗。如果该肿瘤位于难以达到广泛切除的部位，需要补充放疗。因此，需要结合该患者的病理报告、影像学资料、手术记录，通过全面的分析综合评估决定。

对于是否需要化疗的问题，仍然需要考虑到肿瘤的类型、分期和病理分级。虽然滑膜肉瘤本身是高级别肉瘤，但肿瘤小于5厘米，如果病理上没有其它的高危因素，一般手术即可达到根治，不一定需要再进行化疗。

对于多形性未分化肉瘤，肺部出现寡转移，推荐PD-1免疫治疗吗？免疫治疗和靶向治疗建议什么时间使用？针对多形性未分化肉瘤，哪种免疫治疗和靶向治疗临床效果好些？

多形性未分化肉瘤单药免疫治疗的有效率与黑色素瘤类似，大约是23%左右，所以并不是每一个病人都能从中获益。寡转移是指单发的孤立性转移，手术或者放疗等局部治疗是非常重要的。当然在局部治疗之前，也可以尝试药物治疗包括化疗、靶向、免疫治疗以观察病情发展，如果治疗一段时间后没有新发病灶，再选择手术或放疗。如果肺部发生寡转移的时间距离原发灶切除时间较长，尤其是大于12个月时，首选治疗方式是手术。

对于多形性未分化肉瘤，免疫治疗和靶向治疗，哪种方式的疗效更好？目前没有做过头对头的研究，无法给出确定的答案。

另外，需要强调的是多形性未分化肉瘤不是一个单一的疾病，而是一些不具有明确亚型特征的肉瘤统称。其中部分肿瘤对化疗敏感，部分可能对免疫治疗敏感。所以对于多形性未分化肉瘤，每一个患者都存在异质性，患者在明确诊断后，需要听取专业医生的意见。

平滑肌肉瘤患者肿瘤切除后，化疗放疗及后期恢复期的饮食禁忌是什么？中医说不能吃羊肉海鲜等发物，但好像不同医生的看法都不同。

如果患者目前是在接受靶向治疗、免疫治疗或者是化疗期间，需要详细告诉医生目前正在进行哪些西药治疗，帮助中医制定用药方案，避免药物引起的毒性反应叠加。需要注意的是某些中药会带来毒性反应，再与其他治疗方式联用后，可能会增加肝肾的毒性。

目前大部分中医在化疗期间开具的中药是帮助患者减少胃肠道反应，或者是提升白细胞水平，起到辅助作用。合理的中西医结合治疗，可以帮助患者更好的抗击肿瘤。

海鲜含有优质蛋白，从西医角度来看不需要忌口，也没有“发物”的说法。但是如果出现海鲜过敏，不建议食用。在化疗或者免疫、靶向治疗期间，尤其在服用安罗替尼这类靶向药物的过程中会出现口腔黏膜的毒性反应，食用羊肉等偏热性的食物可能会增加口腔黏膜的不良反应。因此，建议患者在治疗期间饮食尽量清淡，避免刺激性食物，同时要保证合理的饮食结构和足够的蛋白摄入。我们医院开设有肿瘤营养门诊和肿瘤营养多学科会诊，由肿瘤营养师、肿瘤内科、放疗科医生以及临床药师、护士等组成多学科团队，可以帮助患者制定合理的饮食营养方案。