肝肿瘤消融后常见并发症有哪些？
昨天和大家分享了影响肝肿瘤消融安全性的常见因素、肝癌局部消融相关的致死因素、消融后的全身及局部一般反应（轻微并发症）（点击查看：“微创”也会变“巨创”？！肝肿瘤消融术的风险性，你知道多少？），今天我们一起来了解下消融后常见并发症及应对措施~
一 普遍性并发症
1针道出血
肝癌消融后针道出血，尤其腹腔内大量出血是最严重并发症之一，重者可导致死亡。
针道出血的主要原因是穿刺过程中损伤沿途较粗血管，尤其CT引导下相对更易发生。另外，伴有肝硬化的原发性肝癌多存在凝血机制障碍，长期使用贝伐珠单抗等靶向药也有凝血功能不全的潜在风险。
除了提高操作技术，肝癌消融前后还必须重点注意：①改善凝血状态。PT降至正常对照值3秒以内。血小板过低者，可通过脾动脉栓塞、药物或输用血小板等将血小板提高到至少4万以上。②位于包膜下、尤其突出于包膜以外（外生性生长）的肝癌，必须选择合理的穿刺路线。尽量不采取透过腹壁直接肿瘤穿刺，到达肿瘤前最好经历一段正常的非瘤性组织，依靠组织固有弹性压迫针道。③出血风险较大者也可在消融后烧灼针道。
对于伴有严重肝硬化的肝癌患者，消融后必须密切观察病情变化。如高度怀疑发生针道出血，应急查血常规和腹部B超；如腹腔出现积液，应立即腹腔穿刺。同步进行血交叉试验、备血。确诊腹腔出血后，应快速行深静脉穿刺置管。如内科处理后生命体征仍然不稳，应当机立断行肝动脉造影、DSA下封堵止血。较粗静脉出血而保守无效时，应尽快开腹缝扎止血或病灶切除。
2 术后上消化道出血
消融后上消化道出血非常少见，主要包括食管胃壁出血和胆道出血两种类型。前者又分为三种情形，即食道胃底曲张静脉破裂出血，急性胃黏膜出血以及应激性溃疡出血。对于有食道静脉曲张者，术前术后可给予胃黏膜保护剂。如有严重呕吐，应及时控制，避免诱发上消化道静脉曲张破裂出血。如发生出血，可根据食管胃底静脉破裂出血的处理原则予以诊治。
3 消融灶或腹腔感染
消融灶感染（或并发腹腔感染）是肝癌消融后最常发生的又一严重并发症，大多发生在术后2-7天，发生率一般在0.3%-3.6%。主要见于转移性肝癌，原发性肝癌较少见，尤其有过胆肠吻合术、胆道支架置入术、反复胆道感染以及存在长期胆管扩张者。另外，长期营养不良、长期接受化疗或激素治疗、重度糖尿病等也可能降低了患者的自我抗感染能力。
对于接受过胃肠、胆肠吻合术或胆道放置支架处理者消融前预防性应用针对胆道菌群的抗生素。重视肝内感染的早期诊断。如患者射频消融后出现不明原因畏寒、发热，尤其伴有寒战时，应高度怀疑消融灶发生感染。在经验应用广谱抗生素的同时行细菌培养和药敏试验，同时超声和CT予以明确诊断。如果未形成肝脓肿，可通过使用敏感抗生素和营养支持（极为重要）等加以控制；如形成了肝脓肿，可给予穿刺脓液引流、抗菌素冲洗脓腔，并结合血培养和药敏结果调整抗生素。
二 肿瘤部位相关性并发症
1 胸腔脏器损伤
大多发生于膈顶部肿瘤局部消融时。电极针可能穿透膈肌进入胸腔，也可能热辐射肺脏组织或支气管。主要表现为需要治疗干预的气胸、胸腔积液、血胸以及支气管或肺组织炎症。
超声或CT引导下穿刺时应尽可能避免电极针穿过胸腔，必要时采取腹腔镜辅助下消融方式或借助人工胸水等手段协助完成。术后注意观察呼吸是否平稳，如出现明显咳嗽、呼吸困难等症状则尽快通过胸片、超声等明确诊断。
少量气胸且呼吸较平稳者可待其自行吸收，如肺压缩超过30%或呼吸困难明显者应给予胸腔壁式引流。少量胸腔积液且无任何呼吸不畅症状者可不予处理，否则应行胸腔穿刺引流。肺部感染则主要通过抗生素加以控制。
2 膈肌损伤
膈肌损伤主要引起胆管胸膜瘘或胆管支气管瘘，虽然较少发生，但处理比较棘手。胆管胸膜瘘表现为胸腔内胆汁积聚，长时间侵袭也可能发展为胆管支气管漏。胆管支气管漏多为肝内小胆管、膈肌、肺组织同步损伤所致，胆汁经破损膈肌和支气管进入肺脏，引起不同程度咳嗽和胆汁痰，严重者可能危及生命。
胆管胸膜漏可以通过胸腔置管通畅引流得到控制。胆管支气管瘘则较难处理。对于膈肌损伤范围较小、症状较轻者可选择CT或超声引导下于膈下积液引流，减少进入支气管的胆汁量，促其逐渐愈合。范围较大或热损伤较重、外引流效果不佳者可采取胸腔镜、开胸或开腹下找到损伤部位，予以胆道结扎或消融灶切除、膈肌修补、置管通畅引流等处理。
3 空腔脏器损伤
主要指肿瘤靠近或直接与胆囊、胃肠道等空腔脏器粘连时，热消融易于灼伤或穿刺损伤上述脏器，造成破裂穿孔，胆汁或肠液发生内漏或外漏，引起化学性或细菌性腹膜炎，重者甚至发展为感染性休克甚至造成死亡。该并发症发生率较低，然一旦发生则危害极大。空腔脏器热损伤的特异症状或体征大都发生在术后2-5天，容易发生漏诊或误诊。术后注意观察发热特点（是否为寒战高热）、腹部症状和体征（尤其腹痛腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征）等，高度可疑时应尽快通过血液检查、超声、腹部透视或CT、腹腔积液穿刺等加以排除。
对于紧邻空腔脏器，尤其与空腔脏器已经发生粘连的肿瘤不建议单纯经皮穿刺实施消融，除非采用了可靠的人工腹水、液体隔离带等防护措施，否则首选腹腔镜辅助下消融或开腹途径下消融，也可联合无水乙醇注射或粒子植入等手段进行。更为理智的是放弃消融而选择切除、粒子植入或放疗等技术。
胆囊损伤后应及时开腹或腹腔镜下行胆囊切除、腹腔冲洗。胃壁和小肠损伤大多呈化学性腹膜炎表现，如早期发现则选择开腹下损伤修补、病灶切除及一期吻合术。如胃壁和小肠损伤确诊较晚，或损伤范围较大，已经发生细菌性腹膜炎，可根据具体情况选择局部切除、一期吻合或胃空肠造瘘等，数月后行二期吻合回纳。结肠损伤更容易造成腹腔重度污染，如果早期发现且范围较小，可选择损伤肠段切除加一期吻合；否则应切除损伤肠管后造瘘，根据情况选择二期吻合、回纳。
4 胆管损伤
常发生于肝门部肿瘤局部消融时，乃穿刺过程中损伤沿途胆管或高温长时间烧灼胆管所致。常见如下损伤类型：
（1）穿刺直接损伤胆管。如胆管较细，胆汁积聚较少，一段时间后将自行吸收；如积聚较多，可形成范围不等的无症状的单纯性胆汁瘤。如损伤较粗胆管，胆管内压力明显高于消融灶，则大量胆汁积于消融灶内。如果倒流入血，则易引起阻塞性黄疸。
（2）如伴有肝内胆管扩张、胆道手术史或胆道支架置入术，胆汁瘤极易并发消融灶感染，形成肝脓肿。
（3）长时间消融肝门部肿瘤容易造成胆道组织变性坏死并发生狭窄，导致阻塞性黄疸。
（4）肿瘤消融后水肿压迫消融灶周围胆道，造成阻塞性黄疸。
既往有学者探索了胆管内注入或持续循环冰冻盐水以防胆管灼伤，但实际操作并不实用。因此，比邻肝内大胆管的肿瘤建议慎选热消融治疗，代之以肝动脉栓塞、无水乙醇注射、粒子植入或放疗等相对安全有效的方法。
单纯胆汁瘤可不予处理。如果合并感染则抗感染治疗同时经皮穿刺置管引流和感染灶抗生素冲洗。如伴有阻塞性黄疸，可给予保肝、退黄药物，同时短期使用小剂量激素（如地塞米松）。部分患者消融灶水肿期结束后受压胆管会重新扩张开放，黄疸将自动消失。如果胆红素长期居高不下，CT、超声等检查提示肝内胆管明显扩张，必须评估ERCP、胆道支架植入或PTCD穿刺引流等，单靠药物常无法解除。
三 肿瘤负荷相关性并发症：大肿瘤、多发性肿瘤
1 急性肾功能不全
急性少尿型肾功能不全是肝脏大肿瘤热消融必须重视的特殊并发症。主要表现为恶心、呕吐和腹胀等消化道症状，24小时尿量<400ml，但几乎不出现高血钾症等电解质紊乱情况。经适当补液、利尿、碱化尿液等处理后，一般在10-15天内进入多尿期，肌酐尿素氮逐渐下降。临床症状明显、肌酐过高者可行血液透析治疗，临床症状逐渐消失、肾功能指标缓慢下降至完全正常且无远期后遗症。
术前留置导尿、术前术中（多在消融肿瘤一半体积时）进行快速扩容、利尿、碱化尿液等处理是预防急性少尿性肾功能不全的最有效方法。另外，一次性消融的肝肿瘤最大直径一般不要达到8公分，否则应有计划分次消融。
2 大面积急性肝坏死
该并发症极其罕见，在我们消融治疗的约万例次肝肿瘤患者中，仅有3例发生大面积急性肝坏死。其肿瘤均位于肝门部，消融前接受过多次肝动脉栓塞术。由于消融灶压迫了门静脉主干或肝静脉，次日肝功能指标（尤其胆红素和转氨酶）异常增高，其中一例谷丙转氨酶高至3486μmol/L。复查CT提示大面积肝组织缺血坏死。1例患者接受了二次肝移植，1例经保守治疗逐渐恢复，1例肝功能不可逆改变而死亡。
总结
局部消融术已经成为包括肝肿瘤在内几乎所有实体肿瘤的有效治疗技术之一，越来越多的肿瘤患者从中获益，但是任何情况下治疗的安全性必须放在第一位。
（一）必须进一步加强肿瘤消融相关的一整套技术和能力的培训工作，注重从业者基本技术、基本技能、基本理论的全面提升。
（二）尽管拓展和探索是医学进步的发动机，但无规矩不成方圆。如果不具备丰富的消融经验、没有完善的消融设备和合理的消融方式、缺乏与外科或其它介入技术科学联合的基础，不建议尝试大肿瘤以及高危部位肿瘤的消融治疗。切莫不自量力，硬打无把握之仗。
（三）消融只是多局部治疗方法中的一种，必须根据患者的具体情况选择合理的治疗技术，该开刀开刀、该介入介入、该粒子粒子、该放疗放疗，如此方能最大限度减少严重并发症，使肿瘤患者真正获益。
