胰腺癌早期诊断任重道远，多学科协作创造胰腺癌诊疗新未来
Q1、胰腺癌的预后非常差，被称为“癌中之王”，基于当前的发展现状，您认为能否实现胰腺癌的早期筛查？主要原因有哪些？
仵正教授：胰腺癌预后极差，早期筛查、早期治疗能够有效改善胰腺癌患者预后，国内外指南均指出存在高危因素的患者应进行定期检查。然而，在大范围的人群中实现胰腺癌的早期筛查尚面临巨大阻力。尽管目前已经发现K-ras、BRCA等基因突变与胰腺癌发生有密切关系，但是无论从检查效率还是卫生经济学而言，通过大规模的基因检测进行胰腺癌的早期筛查基本上都是不切实际的。因此，为实现胰腺癌的早期筛查，未来仍需要不断探索合适的筛查手段和策略。
Q2、目前约80%的胰腺癌患者就诊时即被诊断为晚期，早期诊断对于改善胰腺癌患者预后具有重要作用。请您谈一谈目前有哪些胰腺癌早期诊断手段？我国胰腺癌早期诊断现状如何？
仵正教授：目前，胰腺癌诊疗领域中一个非常大的困境是多数患者就诊时已是晚期，失去手术机会，这也正说明了胰腺癌的早期诊断现状仍有待改善。对于存在高危因素的人群，例如有胰腺癌家族史、肥胖、新发糖尿病、出现不明原因腹痛或其他无法用常规疾病解释的消化系统症状的人群，以及遗传性胰腺炎患者，应尽早接受进一步的检查。
超声是腹部外科常用的检查手段，但由于其他器官的影响，通过超声进行胰腺癌早期诊断效率较低，容易造成漏诊。多期薄层动态增强CT能够发现＜2 cm的局部病灶，对胰腺癌诊断具有明确的价值。但在临床实践中，部分存在腹部不适的胰腺癌患者在接受超声、胃镜等检查后没有继续进行增强CT或MRI检查，因此造成诊断的延误。
在肿瘤标志物方面，CAl9-9是目前广泛应用于临床的胰腺癌血清标志物。大多数胰腺癌患者会在疾病发展的不同阶段出现CA19-9升高，用其进行胰腺癌的早期诊断具有一定价值。但CA19-9升高在结肠癌、胃癌等其他肿瘤及胰腺炎等疾病中也会出现，临床中应加以区别。值得注意的是，Lewis抗原阴性的个体无法正常分泌CA19-9，因此CA19-9在这类人群中无法发挥提示胰腺癌的作用。此外，以往多用于提示其他肿瘤的肿瘤标志物CEA及CA125与胰腺癌的发生发展也密切相关，但其用于胰腺癌的早期诊断仍有待进一步探索。
胰腺癌的早期诊断仍困难重重，由于胰腺癌发病隐匿，部分出现腹部症状的患者因为检查不到位而漏诊，更有部分患者在早期没有明显症状，出现症状就诊时已是晚期。正是由于胰腺癌的特殊性，更应该对其提高警惕。中国医学科学院北京协和医院赵玉沛院士，早在上世纪90年代，就提出并建立“胰腺癌诊治绿色通道”，规范了胰腺癌诊治流程，通过多科协作建立了胰腺癌的评估体系，从而降低漏诊的概率。总而言之，提高临床医生和患者对胰腺癌的认识，有助于更好地开展胰腺癌早期诊断工作。
Q3、近年来，新辅助治疗是胰腺癌治疗领域备受关注的热点，您如何看待新辅助治疗在胰腺癌治疗中的应用？
仵正教授：胰腺癌的外科治疗近年来在外科理念和技术方面不断发展，同时随着新辅助治疗在结直肠癌、乳腺癌等疾病中的探索越来越深入，新辅助治疗在肿瘤治疗中的优势也逐渐显现。
近十年来，新辅助治疗也已成为胰腺癌领域改善患者整体预后的重要手段。随着胰腺癌化疗的进展，出现了越来越多更为有效的化疗药物和方案，FOLFIRINOX方案和白蛋白紫杉醇、脂质体伊立替康等新型制剂都在临床研究中被证实用于胰腺癌的良好疗效。在这一前提下，胰腺癌新辅助治疗也随之发展。由于胰腺癌患者确诊多已失去手术机会，新辅助治疗在胰腺癌治疗中更加值得探索，若能获得准确的病理诊断并给予合理的新辅助治疗方案，将大幅提高患者的生存。
对于临界可切除胰腺癌患者，新辅助治疗的价值较为明确，其能够提高患者的R0切除率，改善长期生存。在局部进展期胰腺癌中，新辅助治疗可以实现降期，令患者重获手术机会。此外，还有研究继续探索新辅助治疗在可切除胰腺癌患者中的应用，但其临床价值仍面临争议，有待深入挖掘。因此，目前国内外指南均仅推荐对于存在高危因素（如CA19-9升高、剧烈腹痛、可疑淋巴结转移）的可切除胰腺癌患者行新辅助治疗。
新辅助治疗在胰腺癌治疗中的地位越来越高，这种理念已经逐渐由大中心推广至基层单位，相信随着探索的深入，胰腺癌新辅助治疗将会更加规范和有效。
Q4、脂质体伊立替康是近年来少有的化疗药物研发进展，目前国内外指南将脂质体伊立替康+5氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸（LV）更新为二线治疗的Ⅰ级推荐，您如何看待脂质体伊立替康的应用？
仵正教授：脂质体伊立替康是胰腺癌治疗领域近年来的重要进展。基于Ⅲ期临床试验NAPOLI-1研究的出色结果，NCCN指南、CSCO指南均将脂质体伊立替康作为胰腺癌二线治疗的推荐。NAPOLI-1研究中，相较于5-FU/LV单药，脂质体伊立替康联合5-FU/LV显著提高了患者的总生存（OS）和无进展生存（PFS）；特别是在亚洲人群中的获益更为明显，中位OS达到8.9个月，较5-FU/LV组延长5.2个月，对中国患者而言无疑是一个令人振奋的结果。期待脂质体伊立替康能够早日在中国大陆地区上市并进入医保目录，从而使更多胰腺癌患者获益。
Q5、目前胰腺癌的治疗模式已转化为以外科为中心的多学科协作诊疗（MDT）模式，作为西安交通大学第一附属医院胰腺肿瘤多学科合作团队的组织者及重要成员之一，您有何好的经验可以分享？
仵正教授：西安交通大学第一附属医院在2011年正式开展胰腺癌MDT诊疗模式。在MDT讨论的过程中，来自不同科室的医生提供不同的专业视角，MDT团队成员抱着开放的态度学习到更多的知识，在交流中加深对疾病的认识，提升自身的诊疗能力。更重要的是，胰腺癌MDT诊疗模式令患者切实获益，许多患者也是慕名而来。医院管理者同样也应重视并支持MDT诊疗模式，激励更多的医生参与MDT讨论，令大家的劳动成果获得回报，创造更有利于MDT团队发展的管理氛围。
Q6、对于胰腺癌患者而言，我们在关注生存时间的同时，也在关注生存质量，您在提高胰腺癌患者生存质量方面有什么经验可以分享？
仵正教授：为了在延长胰腺癌患者生存时间的同时保障患者的生存质量，胰腺癌MDT诊疗团队应树立全程管理的理念，特别是更多地关注患者的疼痛、营养等方面的情况。具体而言，对于经历剧烈疼痛的患者，我们实行WHO推荐的三阶梯镇痛方案，建设无痛病房，通过完善的疼痛评估体系、多模式镇痛等新方式，对患者进行积极的治疗。与此同时，营养科医生也参与到胰腺癌MDT团队中，对各阶段患者提出针对性的营养指导意见，令患者的营养状况得到改善，显著提高患者的生存质量。
Q7、在外科治疗方面，您认为未来的胰腺癌研究探索会聚焦在哪些方面？
仵正教授：对于肿瘤治疗而言，核心目标无疑是延长患者生存时间与提高患者生存质量。胰腺外科也应紧紧把握这两个目标，为患者探索更好的治疗策略。就外科技术而言，未来仍需要不断研究探索微创技术，创新手术方式，并对不同的手术策略进行对比分析，寻找更有利于延长患者生存时间与提高患者生存质量的手术方案。此外，胰腺癌综合治疗应受到更多重视，如何将外科手术与其他治疗方式相结合达到更好的治疗效果，需要外科医生同其他专业同道一起深入研究，为胰腺癌患者带来更多切实获益。
