加强子宫颈癌患者诊治的全程管理
子宫颈癌是女性下生殖道最常见的恶性肿瘤，全球癌症统计数据显示，2018年子宫颈癌新发病例569 847例，死亡病例311 365例；中国子宫颈癌流行病学显示，2015年中国新发子宫颈癌病例98 900例，死亡病例30 500例。2020年11月17日世界卫生组织（World Health Organization，WHO）启动《加速消除子宫颈癌全球战略》，主要内容是在2030年实现下列目标，将使所有国家走上消除子宫颈癌的道路：（1）90%的女孩在15岁之前完成人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）疫苗接种（2）70%的妇女在35岁和45岁之前接受高效检测方法筛查（3）90%确诊子宫颈疾病的妇女得到治疗（90%癌前病变阳性妇女得到治疗，90%浸润性癌病例得到管理）。在中国，实现2030年《加速消除子宫颈癌全球战略》目标的难度很大，根据中国子宫颈癌临床诊疗大数据项目（简称1538项目）的调查显示，我国对于子宫颈癌诊治方面存在较多的问题，较为突出的有以下几个方面：子宫颈癌诊断前的筛查率低，治疗前腹盆腔影像学检查、国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）临床分期、术前辅助治疗、手术治疗适应证的选择、术式的选择、术后辅助治疗和随访等等方面的不规范。因此，为促进我国子宫颈癌的诊疗更加规范，亟须加强子宫颈癌的预防、筛查、诊断和治疗的全程管理。
1 预防管理：HPV疫苗的接种
HPV是子宫颈癌发生发展的关键，99.7%的子宫颈癌可检测出HPV感染。高危型人乳头瘤病毒（high-risk humanpapillomavirus，HR-HPV）持续感染，尤其HPV16/18型持续感染，是子宫颈癌最主要的致病因素。因此，接种HPV预防性疫苗可以实现子宫颈癌的一级预防。2006年始，全球已有3种HPV预防性疫苗上市，即二价、四价及九价HPV疫苗。而国内，二价、四价及九价HPV疫苗也分别于2016年、2017年及2018年获得批准。接种的年龄范围推荐不完全一样，建议在初次性生活前完成接种。接种HPV疫苗的女性，需继续接受常规筛查。
2 筛查管理：子宫颈癌前病变的筛查和治疗
子宫颈细胞学涂片检查及HPV检测是现阶段发现子宫颈癌前病变及早期子宫颈癌的初筛手段，特别是对临床症状体征不明显的早期病变的诊断，HPV和TCT联合筛查可提高筛查效率，有研究显示子宫颈癌筛查能有效降低子宫颈癌的发病率和死亡率。但是子宫颈癌筛查也可能会导致过度诊断和过度治疗，引起筛查人群焦虑感，并产生不良健康结局如引起子宫颈狭窄、流产、早产。2018年美国预防服务工作组（US Preventive Services TaskForce，SPSTF）发布的子宫颈癌筛查指南中，建议筛查从21岁开始，每3年行1次单纯细胞学筛查；30岁开始每3年行1次单纯子宫颈细胞学筛查，每5年行1次单纯HR-HPV检测，或每5年行1次HR-HPV联合子宫颈细胞学筛查。而2020年美国癌症协会（ACS）更新了子宫颈癌筛查指南，建议 25岁时进行初次子宫颈癌筛查，并且在65岁之前每5年进行1次HPV初筛（首选）；如果HPV初筛不能进行，那么建议25～65岁的个体每5年进行1次HPV/细胞学联合检测或每3年单独进行1次细胞学检查（强烈推荐）。国外指南推荐的筛查方案并无统一，而国内子宫颈癌流行病学差异以及子宫颈癌筛查手段质量可能存在差异，建议女性有性生活后进行常规子宫颈癌筛查，包括子宫颈细胞学涂片检查及HPV检测。
子宫颈癌前病变，既往使用子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelialneoplasia，CIN）的概念，在2014年WHO提出子宫颈组织病理学诊断报告使用低级别鳞状上皮内病变（low-gradesquamous intraepithelial lesions，LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL），将CIN 1归为LSIL，CIN 2和CIN 3归为HSIL。下生殖道鳞状上皮病变项目（Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization ConsensusConference，LAST）认为CIN 2是没有生物学相关性的形态实体。支持不区分CIN 2或CIN 3的原因包括：CIN2病理诊断重复性差，而且观察者之间的共识也较低；CIN 2、CIN3的混合存在，超过半数子宫颈活检的CIN 2在切除性手术后最终诊断为CIN 3。但也有研究显示CIN 2及CIN3的消退率及进展为浸润癌率不同，因而在特殊人群中，为体现对生育功能的保护，阴道镜下子宫颈活检的CIN 2可有选择地采用保守的管理策略，这也是区分HSIL组中CIN 2和CIN 3的临床意义所在。所以，目前应用LSIL及HSIL作为子宫颈癌癌前病变分类时，需注意特殊人群中CIN 2的管理。HSIL推荐的治疗：治疗优选切除性方式［子宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）、冷刀锥切（cold knife conization，CKC）和激光锥切］，可接受消融治疗（冷冻、激光）；初始治疗实施全子宫切除术是不可接受的。治疗后需定期随访。
3 诊断的管理
所有子宫颈癌患者均需病理确诊，且原发部位为子宫颈；组织学类型应按照WHO 2014年女性生殖肿瘤分类标准。子宫颈癌的肿瘤分期主要是应用FIGO分期，根据1538项目对国内34家三级甲等医院进行调查发现19.1%的子宫颈癌病例存在分期不规范的情况。而不规范的分期将影响患者的规范化治疗。FIGO临床分期首先需要重视妇科检查，其中视诊需在充分照明条件下观察子宫颈肿瘤的位置、直径、形状、体积及其与周围组织的关系，也应注意阴道穹隆及阴道有无浸润累及；触诊需要注意肿瘤的质地、浸润范围及其与周围组织的关系；必须同时行三合诊了解宫旁有无浸润及浸润的程度，也需要了解子宫位置及活动度，肿瘤与盆壁的关系，子宫主骶韧带、子宫直肠凹陷、直肠本身及周围情况等。
目前子宫颈癌分期应采用2018年FIGO分期，需要注意的是2019年FIGO对此有更正。本文讨论的问题亦以2018年FIGO分期为准，2018年FIGO分期最大的变化是将合并腹盆腔淋巴结转移的子宫颈癌患者归为ⅢC期。虽然对于ⅢC期存在部分争议，但总体上认为ⅢC期患者比Ⅰ期和Ⅱ期的肿瘤学预后较差。在2018年FIGO分期报告中，在分期原则的注解中有3点需要注意：（1）淋巴脉管间隙浸润（lymphvascular space involvement，LVSI）不改变分期，不再考虑病灶浸润宽度（2）可以在所有阶段进行影像学和病理学来补充有关肿瘤大小和程度的临床发现（3）需要添加r（影像学）和p（病理学）的注释以标明用于将病例（淋巴结阳性）分配到ⅢC阶段的发现方式，例如影像学发现盆腔淋巴结转移为ⅢC1r期，而病理学证实盆腔淋巴结转移则为ⅢC1p期，并且需要记录使用的影像学或病理技术的类型。这3点标注需要引起注意，尤其体现了术前影像学检查的重要性，可以应用影像学检查补充肿瘤大小和程度，也可以将影像学发现的淋巴结转移情况纳入分期。但是，1538项目中调查2004－2016年国内34家三甲医院的子宫颈癌病例诊疗前盆腔影像学资料缺失较多，20.2%的患者治疗前未行超声、CT、MRI或PET-CT检查，39.8%的患者治疗前仅行超声检查，20.5%的患者治疗前仅行CT，17.9%的患者治疗前仅行MRI，0.4%的患者治疗前仅行PET-ET，1.0%的患者治疗前行CT联合MRI，0.2%的患者治疗前行PET-CT联合CT或（和）MRI。所以，在2018年FIGO分期更新之后，需要重视治疗前影像学检查，对患者进行更精确地分期判断和治疗。
结合FIGO指南及美国国立综合癌症网络（NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）指南，治疗前影像学检查包括针对原发病灶及转移病灶的CT、MRI、PET-CT，还包括胸部检查的X线平片、CT，以及泌尿系超声、静脉肾盂造影；根据临床症状及可疑转移病灶可进行其他影像学检查。不同分期的患者，所推荐的影像学检查原则不同。对于Ⅰ期患者，考虑先行胸部X线平片，若发现异常则进一步行胸部平扫CT。对于Ⅰ期不保留生育功能患者，可考虑行盆腔增强MRI以评估局部病灶范围，特别是ⅠB2～ⅠB3期患者；ⅠB1期及以上患者需行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟PET-CT（首选）或胸部/腹部/盆腔CT或PET-MRI。对于Ⅰ期保留生育功能患者，需行盆腔MRI（首选）以评估局部病灶范围以及肿瘤距离子宫颈内口的距离；ⅠB1～ⅠB2期患者需行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟PET-CT（首选）或胸部/腹部/盆腔CT。对于Ⅱ～ⅣA期患者，进行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟PET-CT（首选）或胸部/腹部/盆腔CT以评估转移病灶；可考虑行盆腔增强MRI以评估局部病灶范围。
4 子宫颈癌治疗的管理
子宫颈癌治疗需要考虑是否保留生育功能，以及选择手术治疗还是放射治疗。基于肿瘤进展情况、患者方面的需求，医者需要综合不同治疗方式的疗效以及安全性客观告知患者，患者才能进行较为合理地选择。这其中涉及到妇科、产科、生殖专科、放疗科、肿瘤内科、病理科、康复科等学科。因此，子宫颈癌的治疗管理需要多学科协作（multi-disciplinary team，MDT），通过多学科的讨论，有计划地为子宫颈癌患者制定出恰当的符合规范化的个体治疗方案。
4.1 手术治疗的管理 手术治疗管理的第一位是手术质量的控制，也就是为了达到良好的肿瘤学结局而实施恰当的术式。第二位是手术并发症的管理，包括术中并发症的管理和术后近、中、远期并发症的管理，需要注意的是手术并发症并非只是造成患者的痛苦还会影响肿瘤学结局，据1538项目研究发现出现严重并发症的患者其肿瘤学预后差于无严重并发症的患者。
4.1.1 手术适应证和禁忌证的管理 （1）保留生育功能的子宫颈癌患者手术治疗的管理：首先要明确患者肿瘤分期符合基本的保留生育功能手术的指征，需要注意2018年FIGO癌症报告推荐的分期为ⅠA1、ⅠA2、ⅠB1期；而NCCN指南2021年版推荐的分期为ⅠA1、ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2期，但肿瘤直径为2～4cm时所推荐的手术途径为开腹。同时也需要与生殖专科、产科共同评估术后再次妊娠收益及风险、流产、早产及其他围产期相关风险，为患者制定个性化治疗方案（2）不保留生育功能的子宫颈癌患者治疗的管理：不保留生育功能手术治疗适用于早期子宫颈癌（2018年FIGO分期：ⅠA1、ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3、ⅡA1、ⅡA2期）的患者。其标准术式是：开腹广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术。对于广泛性子宫切除术分型应该使用Querleu-Morrow分型（QM分型），ⅠA1伴LVSI阴性患者推荐行QM-A型广泛性子宫切除术，ⅠA1伴LVSI阳性及ⅠA2期患者推荐行QM-B型广泛性子宫切除术，ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1及ⅡA2的患者推荐行QM-C型广泛性子宫切除术。需要注意的是，ⅠB3期和ⅡA2期的患者初始治疗中放疗为第一推荐，手术为第二推荐。
4.1.2 手术质量的控制 子宫颈癌手术由两部分或者三部分组成：（1）广泛性子宫切除术（2）盆腔淋巴结切除术（3）当髂总淋巴结阳性者需行低位腹主动脉旁淋巴结切除术。广泛性子宫切除术的范围应该遵循Querleu-Morrow分型，其具有使用国际解剖术语进行界定切除范围、适用于不同手术途径、包括保留神经术式等特点。而广泛性子宫切除术切除顺序存在多种顺序而暂无统一。对于腹盆腔淋巴结切除术的分区则建议遵循子宫颈癌NCCN指南中所推荐的Cibula分型。目前2018年FIGO指南以及2021年NCCN指南都指出开腹手术是经典和标准的途径，但《子宫颈癌腹腔镜手术治疗的中国专家共识》指出对于2009年FIGO分期ⅠB1期且肿瘤直径≤2cm的子宫颈癌患者可施行腹腔镜手术，同时需要手术过程中坚持无瘤原则、减少腹腔镜手术并发症、规范腹腔镜手术质量。
2020年1月《国际妇癌杂志》（InternationalJournal of Gynecological Cancer）发表了《欧洲妇科肿瘤学会子宫颈癌手术治疗质量指标》，以控制手术治疗质量降低术后并发症发生率和治疗成本。该文提及需记录相关信息以提高质量，包括标准化的手术记录内容如手术入路、淋巴结分期类型、盆腔淋巴结切除类型、宫旁切除类型（Querleu-Morrow分型）、附件手术类型、保留附件/卵巢位置、基本手术数据（手术持续时间、出血量）、术中并发症（类型、等级和处理）等；也包括病理记录，其中病理申请单应详细描述病史和手术信息，病理报告应全面包括子宫颈癌患者预后的高中危因素［肿瘤大小、淋巴脉管间隙浸润、子宫颈浸润深度、宫旁组织受累、切缘情况、淋巴结状态（淋巴结切除数目、受累淋巴结数目、是否存在淋巴结囊外扩散、有转移淋巴结的大小）］、组织学类型及肿瘤分级。详细客观的手术记录及病理记录可以指导患者术后辅助治疗，同时也有利于医生之间的交流，因为子宫颈癌患者接受手术治疗、术后辅助治疗以及随访所就诊的医院并非完全固定。关于并发症的记录，建议采用Slankamenac等改良的Clavien-Dindo分类系统，该分类系统的并发症综合指数考虑了手术后的所有并发症及其严重程度，采用“手术风险指数”的方法对不同严重程度的并发症进行加权。使用同一个简单、客观及可重复的方法来评估并发症，可以有效地评估手术安全性。1538项目对于ⅠA～ⅡA期接受手术治疗的患者进行手术范围规范性分析发现：手术范围规范、手术范围不足、手术范围过度的比率分别为53.4%、44.8%和1.8%。
4.1.3 术中并发症的控制 术中并发症也是手术质量控制的一个方面，根据1538项目大数据的统计结果，开腹手术术中严重并发症发生率为0.47%，低于腹腔镜手术1.64%的术中严重并发症发生率。术中严重并发症主要包括输尿管损伤、膀胱损伤、肠道损伤、血管损伤、闭孔神经损伤、胃部损伤。其中开腹手术术中并发症发生率分别为输尿管损伤0.21%，膀胱损伤0.12%、肠道损伤0.01%、血管损伤0.13%、闭孔神经损伤0.02%；腹腔镜手术术中并发症发生率分别为输尿管损伤1.02%、膀胱损伤0.33%、肠道损伤0.09%、血管损伤0.18%、闭孔神经损伤0.07%、胃部损伤0.02%。
4.1.4 术后并发症的管理 根据1538项目大数据的统计结果，开腹手术术后严重并发症发生率为2.36%，低于腹腔镜手术4.21%的严重术后并发症发生率。术后严重并发症主要包括肠梗阻、盆腔血肿、腹盆腔活动性出血、膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘、直肠阴道瘘、输尿管瘘、静脉血栓、乳糜漏。其中开腹手术术后并发症发生率分别为肠梗阻0.90%、盆腔血肿0.02%、腹盆腔活动性出血0.05%、膀胱阴道瘘0.15%、输尿管阴道瘘0.25%、直肠阴道瘘0.02%、输尿管瘘0.04%、静脉血栓0.95%、乳糜漏0.01%；腹腔镜手术术后并发症发生率分别为肠梗阻0.91%、盆腔血肿0.04%、腹盆腔活动性出血0.16%、膀胱阴道瘘0.66%、输尿管阴道瘘1.11%、直肠阴道瘘0.18%、输尿管瘘0.13%、静脉血栓1.09%、乳糜漏0.11%。在未区分手术途径的研究显示，术后淋巴囊肿发生率11.19%，其中并发感染率为2.28%。同时需要关注术后功能障碍并发症，其中膀胱功能障碍发生率30%～80%，直肠功能障碍发生率25%～80%，性功能障碍25%～35%。术后严重并发症不仅增加患者的痛苦，影响生活质量，同时降低患者的肿瘤学预后。
4.1.5 术后康复的管理 术后康复的管理首先可应用加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）理念进行围手术期的管理。ERAS可促进患者恢复，缩短住院时间，降低住院费用，降低术后并发症发生率及死亡率。结合2018年FIGO癌症报告中《妇科肿瘤患者的术后快速康复》以及我国制定的《妇科手术加速康复的中国专家共识》，子宫颈癌ERAS术后管理需注意早进食、多模式-非阿片类镇痛、维持体液平衡、术后抗凝、血糖控制、早期离床活动等。
术后康复的管理第二步需要注意近中远期并发症的管理，例如：膀胱功能障碍/直肠功能障碍/性功能障碍、盆腔淋巴囊肿/下肢淋巴水肿等，可使用中医穴位针灸治疗、生物反馈及低频电生理刺激治疗、自我功能锻炼及行为指导锻炼等来进行促进盆底功能恢复。
子宫颈癌手术切除广泛宫旁组织可造成盆腔自主神经损伤，导致膀胱功能障碍、直肠功能障碍和性功能障碍等，尤其是膀胱功能障碍发生率高达30%～80%。本研究团队的一项关于子宫颈癌手术后膀胱功能障碍的动态研究发现术后1个月、3个月、6个月总发生率分别为81.9%、74.7%、59.2%，均明显高于术前。国内护理学者一项Meta分析综合16篇相关文献，总结出14项关于子宫颈癌术后尿潴留的管理证据。其中部分包括对于膀胱排空障碍的患者，间歇性导尿优于留置导尿或膀胱造瘘（A级推荐）；采用膀胱功能训练来改善膀胱的储尿和排尿功能（B级推荐）；指导患者自我管理膀胱（B级推荐）；使用胆碱能药物、肾上腺素能阻滞剂、前列腺素、&α;1受体阻断剂等药物预防术后尿潴留（A级推荐）；对于长期留置导尿管女性，应选择12 Fg硅胶导尿管（B级推荐）；建议用生理盐水、灭菌注射用水或温开水，不建议常规使用抗菌溶液清洁尿道口、会阴区、导尿管表面（A级推荐）；拔管前是否需要夹闭导尿管应由医疗机构的政策、偏好和成本决定（B级推荐）。
直肠功能障碍发生的主要因素是子宫颈癌手术对盆丛的直肠丛损伤，其主要表现为便秘与大便不净感。本研究团队的一项关于子宫颈癌手术后直肠功能障碍的动态研究发现术后1个月总发生率为55.4%，明显高于术前，术后3个月与术后1个月有增高趋势但无统计学意义。结合ERAS理念，促进胃肠道功能的恢复主要措施包括多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和离床活动，以及使用番泻叶、硫酸镁、乳果糖等缓泻剂。
性功能障碍指女性个体不能参与其所期望的性行为，且在性行为过程中不能得到或难以得到满足，包括性唤起困难、性高潮障碍、性交痛、阴道痉挛、自觉阴道弹性下降、自觉阴道长度缩短、性生活阴道干燥。盆丛的子宫阴道丛损伤会引起阴蒂勃起困难。本研究团队的一项关于子宫颈癌手术后性功能障碍的动态研究发现术后3个月、6个月、1年、2年的总发生率分别为66.7%、88.5%、82.4%、87.5%。本部分特指是术后3个月及之后患者性功能障碍及康复。首先，需要对夫妻双方进行子宫颈癌术后的健康教育以及心理咨询；针对性交痛及性欲低下的情况，最佳的方法是先治疗性交痛再评估性欲方面的问题；指导尝试使用阴道润滑剂和保湿剂、阴道雌激素、阴道扩张器。
盆腔淋巴囊肿是盆腔淋巴结切除术后常见的并发症，增大的淋巴囊肿可引起压迫症状，压迫血管可引起下肢静脉回流障碍、下肢静脉血栓，压迫输尿管可导致输尿管梗阻及肾盂积水等；若发生感染则加重症状且可形成盆腔脓肿。因此，需要关注术后康复，对于症状较轻患者可采用外敷大黄、芒硝，同时使用抗生素预防感染；对于症状较重患者可进行外科手术治疗、经皮介入治疗等。
下肢淋巴水肿（lower-limb lymphedema/lower-extremitylymphedema）是子宫颈癌治疗中盆腔淋巴结切除术及放疗后常见的远期并发症，早期表现为患肢的凹陷性水肿，随着病情进展，肢体增粗、变硬、表皮粗糙，患者自觉沉重感、疼痛，长期肿胀可导致关节功能障碍。其发生率为2.3%～47.6%，出现的中位时间为术后11～18个月，危险因素包括放疗剂量及放疗时间、手术方式及手术途径、体重指数（body mass index，BMI）及年龄。2012年，美国发起一项关于妇科癌症淋巴水肿的多中心、前瞻性研究（GOG224研究），其发现下肢淋巴水肿对生活质量、日常生活、身体形象造成不良的影响。下肢淋巴水肿的诊断及评估方法并不一致。诊断包括客观评估法（下肢周径测量、体积测量、多频生物电阻抗分析法、下肢淋巴水肿指数法）、主观评估问卷（妇科恶性肿瘤淋巴水肿问卷）以及影像学检查方法。评估较多采用国际淋巴协会分级，将淋巴水肿分为4个级别：0级为隐性（亚临床）淋巴水肿，患者没有可见的凹陷性水肿，在水肿出现前数月或数年可有局部沉重感或紧绷感；1级为早期淋巴水肿，局部有水肿，伴或不伴凹陷，抬高肢体，水肿可减轻甚或消失；2级为中度淋巴水肿，局部水肿为凹陷性，抬高肢体亦无法减轻水肿，皮肤和组织增厚、变硬，若纤维化严重，则水肿可无凹陷;3级为严重淋巴水肿（象皮肿），局部为不可凹陷性水肿，皮肤和组织增厚、变硬，若皮肤破损，可有淋巴液外渗。关于GOG224研究，其采用的诊断手段为通过下肢周径测量计算下肢体积变化（limbvolume change，LVC），根据LVC的不同分为轻度（10%～19%）、中度（20%～40%）以及重度（＞40%）；同时发现妇科恶性肿瘤淋巴水肿问卷（Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire，GCLQ）对患者症状评估可较好地辨别下肢淋巴水肿症状，具有预测作用。治疗管理方面首先需要健康教育、复合物理疗法（综合消肿疗法）、充气加压治疗、低频电生理刺激治疗、药物治疗及手术治疗。
4.1.6 术后辅助治疗的管理 术后辅助治疗的管理可遵循NCCN指南的推荐。广泛性子宫切除术后病理检查发现高危因素（宫旁浸润、阴道切缘阳性、腹盆腔淋巴结转移）需补充术后放射治疗；对于中危因素可按照Sedlis标准处理，发现2个中危因素（肿瘤直径＞4cm、淋巴脉管间隙浸润、子宫颈深间质浸润）需补充术后放射治疗；没有高中危因素者为低危患者，不需要补充任何辅助治疗。
4.2 放射治疗的管理 放射治疗在子宫颈癌的治疗中具有重要的地位，在早期子宫颈癌中其治疗效果等同于手术治疗，放射治疗是局部晚期或不能耐受手术患者的最佳治疗方法。对于早期子宫颈癌患者若不能耐受手术，放疗是一个合适的选择。而局部晚期子宫颈癌（ⅠB3，ⅡA2期）以及较晚期患者（ⅡB期及以上）则直接推荐放射治疗。但目前国内对于所有局部晚期子宫颈癌（ⅠB3，ⅡA2期）以及ⅢCr期子宫颈癌患者直接行放疗存在一定的困难，主要是国内部分地区放疗设施缺乏。若患者治疗前影像学检查提示有明显淋巴结转移表现，考虑ⅢCr期则建议直接放射治疗；若患者手术后提示淋巴结转移则考虑ⅢCp期，需补充术后放射治疗。
5 随访的管理
子宫颈癌治疗后应按照恶性肿瘤随访进行管理。1538项目大数据库中原始随访率只有15.6%，即使后续对数据库中的子宫颈癌患者进行多层次的随访，而随访率也只能达到72.7%，仍低于恶性肿瘤随访率的国际标准。国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）所要求的恶性肿瘤随访率为90%以上。综合FIGO指南、NCCN指南、欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南，建议在治疗后3年内每3～6个月门诊随访1次，治疗后3～5年内每6～12个月门诊随访1次，治疗后5年后每年门诊随访1次。随访内容包括病史采集、体格检查、盆底功能（膀胱排尿功能、肛门直肠功能、性功能）评估、生活质量调查、阴道残端检查（HPV及TCT检查）、影像学检查，同时对患者进行健康教育。结合目前互联网技术的发展，在每次常规门诊随访之外，可以通过网络与患者建立联系以便随时反馈，充分了解患者最新情况。
6 复发后治疗的管理
子宫颈癌患者治疗后复发，需全面评估复发类型为盆腔复发还是远处复发。在复发后治疗前需借助MDT来进一步评估病情、治疗风险，最终确定复发后治疗的最佳个性化治疗方案。复发后治疗根据情况可分为孤立病灶切除术、盆腔廓清术、放疗等。
7 总结
加强子宫颈癌诊治的全程管理，可为患者提供从预防、筛查、诊断、治疗、治疗后康复等一系列完整、规范的个体化防、诊、治方案，为在2030年实现WHO消除子宫颈癌全球战略而努力。对于整体人群可进行子宫颈癌的三级预防以降低子宫颈癌的发生率；对于确诊子宫颈浸润癌的患者可改善患者肿瘤学结局及提高生存质量。另外，每一个接受全程管理的子宫颈癌患者资料都是完整的高质量临床病例，最终收集汇总后进行分析可评估目前诊治情况，为以后诊疗方案的改进提供根本的信息，同时具有极大的科研价值。（参考文献略）
作者：陈春林，黎志强
