膜解剖：妇科手术学新理念

手术的进步需要依赖解剖学知识的更新。近年来，随着腹腔镜技术在妇科领域的广泛应用，在一个放大的、由形态不一筋膜结构组成的亚微观手术视野里，传统的系统解剖学与局部解剖学知识难以完美指导妇科手术，这促使了膜解剖手术理念应运而生。

1 膜解剖理念的形成
筋膜这一概念最早在1788年被提出，指的是包绕肌肉、血管和内脏器官的一层致密结缔组织。系膜是指呈“信封”样包绕器官和其周围脂肪组织以及进出器官的血管、神经和淋巴管等的最外层筋膜结构，是器官的组织学边界，分隔和固定器官于正常解剖位置，承载着机体不同器官功能分区。1982年英国Heald从解剖学角度拓展了肠系膜的概念，即腹膜外的直肠同小肠一样存在有意义且层次分明的系膜结构；而德国外科医生Hohenberger等又进一步提出了结肠也存在完整的系膜。1994年日本的篠原尚等从系膜胚胎学起源的角度对传统外科术式进行了解读；2012年，另一位日本外科医师三毛牧夫在大肠癌临床手术实践方面强调了基于筋膜解剖的技巧；2015年国内首次提出膜解剖手术理念。所谓的“膜解剖”是基于组织器官胚胎发育过程中所形成的系膜与邻近筋膜及其衍生的融合筋膜间隙为解剖入路的手术操作，这种解剖性手术操作是通过对抗式牵拉形成组织间张力，以组织器官融合筋膜间隙为手术路径，使用能量器械进行锐性无血游离，最终在保持器官筋膜完整性的前提下，完成器官的切除，特别适用于腹腔镜放大的亚微观术野中器官切除或器官正常解剖位置重建的手术指导。

2 膜解剖的理论基础
人体由单细胞的受精卵发育而来，在原肠胚期，三胚层形成，随着细胞分化越来越功能化，基因时序性表达赋予细胞不同的亲和性，形成有边界划分的细胞谱系限制区域，相互区域之间的细胞是绝对不会混合的，这在发育学上称为隔间。各器官原基开始逐渐分化形成，最终在特定位置发育成一个具备正常功能和特定形态的三维器官。在人类胚胎发育过程中，隔间均来源于侧中胚层分化的间充质，其分化形成3种类型的膜结构，外层紧贴原基表面分化形成不含细胞的器官固有筋膜；中间层分化形成含有脂肪细胞的筋膜层，紧邻固有筋膜，人体内的脂肪结缔组织均来源于该层；内层则分化形成含有间皮细胞的浆膜层，如盆腹腔腹膜的脏壁层浆膜。发育成熟的腹膜内位器官被这3种类型膜结构包裹。
需要说明的是，因器官系膜在发育过程中发生空间形态改变、移位和融合等原因，在发育成熟后可形成术中常见的或无明确手术解剖学意义的膜，有些膜结构甚至退化消失，导致人们对膜解剖理解的困惑。但是，从胚胎发育和膜的包绕角度进行分析与理解，器官以系膜为基础的“信封”样筋膜鞘结构在人体是普遍存在的。

3 膜解剖在妇科手术中的应用
只有深刻理解器官系膜形态的多样性及系膜界面的融合，才能正确辨识体内膜解剖平面，更好地实现妇科手术的膜解剖。包绕器官的系膜与周围筋膜的关系主要表现2种形式：（1）形成不均一性的融合筋膜间隙，即神圣平面，为胚胎时期脏器系膜界面潜在可拓展的间隙，间隙内可见呈丝状连接状态的疏松结缔组织，类似桔子瓣间潜在间隙，腹腔镜下呈“天使的发丝”膜解剖特征，开腹下呈“见白分离”膜解剖特征。少数情况下邻近器官系膜融合不均一，间隙狭小而致密，如输尿管隧道部分，但在保持恰当组织间张力下，仍“有隙可寻”，确保手术操作在正确的膜平面（2）致密的融合筋膜，常见于器官系膜与腹膜下筋膜融合交汇处，为白色或黄白色的愈合线，膜解剖称之为“膜桥”，即传统解剖学的膀胱子宫腹膜反折和直肠子宫腹膜反折。此处融合致密而坚韧，内部结构难以分离，切开后即进入下方疏松的融合筋膜间隙。
器官与器官之间或器官与周围筋膜之间均有筋膜结构相连相隔。胚胎发育理论认为：两侧米勒管与泌尿生殖窦的窦阴道球融合形成内生殖器的原基，在随后器官发育过程中，最终在前方与膀胱系膜形成了膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙，与输尿管系膜形成了阴道旁间隙，在侧方形成了膀胱侧间隙和直肠侧间隙；直肠侧间隙因输尿管系膜的隔离，又分为内侧的岗林氏间隙和外侧的拉氏间隙，子宫系膜在后方与直肠系膜形成了阴道直肠间隙，以上间隙均为融合筋膜间隙。因器官的血管、神经和淋巴管等位于器官系膜内，临床上可以通过解剖游离上述乏血管的融合筋膜间隙，从子宫系膜的组织学外缘裸露子宫。
膜解剖理论的要点是对器官系膜及融合筋膜间隙的理解。来自侧中胚层间充质分化形成的3种类型膜结构包绕子宫构成多个手术解剖膜平面，衍生出不同的术式，如根据子宫固有筋膜层面分为筋膜内与筋膜外子宫切除，以及恶性肿瘤手术治疗的全子宫系膜切除术、前盆腔廓清术、后盆腔廓清术或全盆腔廓清术。膜解剖理论的临床应用就是根据需手术治疗切除的范围，通过手术技巧帮助膜解剖平面的暴露，从“不同类型膜结构”构成的多个解剖平面中选择并进入正确的平面进行“膜间分离”，重视对组织提拉的力度应“提而不撕”和“拉而不断”，从而避免出血和系膜破裂，导致医源性癌细胞扩散。因而，膜解剖手术是在传统手术方式的基础上，紧紧围绕病灶这个中心，在器官相应的膜平面上更加精细、精准地定义手术的路径和范围分离，它对手术术式及相应切除的范围有恒定的内在规律要求，最终在提高治疗效果的同时，有效地减少手术并发症及术中出血量，缩短手术时间。有学者采用该项技术可使直肠癌手术后局部复发率从传统手术方式的19%降至6%；国内学者郭鹏等报道，在传统手术的基础上完成结肠癌膜解剖手术的学习曲线，发现结肠癌膜解剖手术的手术时间更短，并发症及术中出血量更少。不仅如此，另有研究表明，基于膜解剖理念的全直肠系膜切除术与传统直肠癌手术方式同时结合放疗或化疗相比，术后5年的局部复发率前者为5%，而后者分别为25%、13.5%。由此可见，加深对妇科膜解剖手术的认识和学习，能从理论层面了解手术为什么能做得更好和如何去做得更好，这对于高质量完成妇科手术而言是非常重要的。

4 膜解剖在妇科手术中应用的意义
腹膜内位与间位器官在胚胎发育阶段均被腹膜及其下方的腹膜下筋膜不同程度的包绕，在实质器官卵巢形成了“卵巢门”结构，在空腔脏器则参与构成形态不一的筋膜鞘结构，包绕器官的这些系膜在手术解剖学上有特殊意义。从器官组织胚胎学发育的角度出发，要完整切除该器官，关键是精准解剖出相邻器官之间的筋膜间隙。膜解剖手术理论体系是在传统人体形态结构解剖学（疱丁解牛式）基础上，强调按器官不同的组织学膜界面去解剖，从而把妇科手术学推向更加精细与精准的方向，在临床实践中也更符合肿瘤手术治疗学原则，也是对传统肿瘤外科强调器官手术切缘安全距离或范围的具体化：切除该切除的，留下该留下的。
膜解剖是一个有规律可循的同质化手术操作，具有手术治疗的有效性、安全性、规范化和标准化的特点，符合19世纪德国医师Kocher倡导“无血的术野和精细的解剖”的手术理念。其有效性和安全性在于彻底切除手术病灶的同时，实现女性内生殖器邻近结构和功能最大程度的保护和对机体最小的创伤应激，最终使手术患者获得最佳的治疗与康复，否则就可能发生出血、脏器损伤和肿瘤易复发，特别是术中出血常提示可能进入错误的手术筋膜平面。规范化和标准化在于根据疾病手术治疗的原则，膜解剖手术针对不同术式对应有不同且明确的膜界面要求，且手术操作必须走行在正确的手术间隙，整个手术过程出血量很少或几乎忽略不计，术野清晰，盆腔筋膜层完整，神经走行方向清楚，手术切除的标本有一个光滑薄层的筋膜覆盖，标本环周切缘阴性，术后无明显周围器官功能障碍。需要强调对于子宫颈癌手术，子宫系膜内的血管神经以及淋巴脂肪结缔组织与全身是相通的，从这个角度而言，器官最外层筋膜鞘形成的封闭“信封”是相对的，没有绝对意义的全系膜切除。
现代医学的发展改变了很多传统操作理念，精细和精确的操作已成为手术的基本追求，建立在人体形态结构解剖和组织胚胎学基础上的膜解剖手术应该成为当代手术的核心理念，也唯有如此，妇科手术才能顺利，并尽可能地规避各种手术并发症。

5 妇科手术膜解剖与传统解剖的关系
16世纪创立的解剖学理论一直是妇科手术学发展的稳固基石。在临床实践中妇科医生也发现了层次与间隙，因受限于肉眼，无法清晰辨明亚微观视野下的筋膜结构，手术操作多停留在熟练手术技巧层面，很少将其与膜解剖联系在一起，而间隙其实是由膜平面构成，这实质是对“膜解剖”粗略认知的经验阶段。随着医学发展及腹腔镜的广泛应用，呈现在术者眼前的是一个由筋膜组成的世界，一些肉眼不易分辨的膜解剖结构变得清晰可见，且相连相隔不同的器官，而电刀、超声刀等各种能量器械的应用，可锐性无血对这些潜在筋膜结构进行安全无血分离，促使妇科膜解剖新的技术体系形成。妇科手术膜解剖是对以往“间隙解剖”或“层面解剖”更确切地认知与理解，膜解剖与传统解剖一样重视解剖学标志和解剖学特征，与传统解剖学具有临床实践统一性，为妇科医师更精细精准地“走行”于各个手术膜平面提供了解剖学标志和应用方法。当在紧邻组织间手术分离“只缘身在此山中”迷失方向时，相对于开腹时的“见白分离”，在腹腔镜下的“黄白分离线”“致密薄层筋膜状结构”以及“天使的发丝”等手术解剖标志就显得异常重要，因为这意味着手术走行在正确的筋膜平面。
基于组织器官发育学的膜解剖更注重手术标本组织学边界完整的切除，有别于重视形态结构的传统解剖学，并一起支撑起整个手术学的“大厦”，改变了传统手术解剖学更注重器官形态结构和血管的观点，是对传统手术解剖学的继承与发展，并必将形成系统理论以指导亚微观手术视野中的系列妇科手术。
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6 结语与展望
自20世纪70年代以来，医学手术设备日新月异的发展，特别是以腹腔镜为核心的微创技术的应用，使得妇科手术从以往的肉眼大体结构解剖迈入腹腔镜放大后精细的膜解剖时代。不同的筋膜界面对应不同的手术切除范围，准确地判断各个筋膜解剖平面在妇科手术领域将产生重大意义。妇科膜解剖理念可指导手术医生在脏器与脏器之间、脏器各解剖膜平面之间寻找肉眼不易发现的膜间隙，完成更加精细精准的手术。随着妇科膜解剖理论体系的日益完善，必将改变现有妇科手术治疗的观念，并推进妇科手术学的发展（参考文献略）