超详细、超实用指南来了！一文掌握抗癌药皮肤毒性防治管理！
化疗、免疫治疗、靶向治疗等肿瘤常用的全身性治疗方式，常会引起皮肤病学不良事件（AEs）：18%~72%接受细胞毒性化疗的患者、75%~90%接受靶向治疗的患者、≥30%接受免疫治疗的患者均会出现皮肤毒性。因此，这些AEs的预防与管理尤为重要。
近日，《ESMO临床实践指南：抗癌药相关皮肤毒性的预防与管理》在线发表于Annals of Oncology，针对皮肤毒性包括痤疮样皮疹、手足综合征（HFS）、脱发、瘙痒、甲沟炎、甲剥离的预防/治疗管理，给出了预防和治疗的建议/推荐处理方法（包括证据水平和推荐级别）。本文摘取要点内容，以飨读者。
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1 痤疮样皮疹（Acneiform rash）
▎预防推荐：
避免经常用热水冲洗，包括洗手、淋浴、沐浴（Ⅲ，B）；
避免皮肤刺激物，例如非处方（OTC）抗痤疮药物、溶剂或消毒剂的使用（Ⅲ，B）；
使用不含酒精的OTC保湿润肤霜或药膏，优选含尿素（5％-10％）润肤霜[Ⅱ，B]；
避免过度阳光暴露[Ⅲ，B]；
在户外时，身体裸露区域要涂抹防晒指数（SPF）≥15的防晒霜且每2小时涂抹一次[Ⅱ，B]；
在开始治疗时，口服抗生素6周（Ⅱ，A）联合或不联合面部和胸部使用局部低/中等强度类固醇（Ⅱ，C）。
治疗推荐见表1。
▎治疗推荐：
对于1级和2级皮疹，推荐局部使用皮质类固醇（Ⅱ，B） 以及口服四环素类抗生素至少6周（Ⅱ，B）。
对于3级皮疹，建议使用短疗程的全身性皮质类固醇（例如泼尼松0.5~1 mg/kg治疗7天，随后4~6周逐步减少剂量），同时中断EGFR抑制剂，直至皮疹≤ 1级（II，B；尚无随机研究支持）。详见表1。
表1 针对EGFR抑制剂、MEK抑制剂和mTOR抑制剂引起的痤疮样皮疹的治疗
2 手足综合征和手足皮肤反应
▎HFS和手足皮肤反应（HFSR）的预防推荐 ：
避免刺激手和足，如长途跋涉以及没有保护的负重（Ⅳ，B）；
避免化学应激，包括皮肤刺激物、溶剂或消毒剂（Ⅳ，B）；
在抗癌治疗前，治疗可能的诱发因素（Ⅳ，B）；
使用10％的尿素乳膏，每天3次（Ⅱ，B）；
就基于紫杉烷的疗法而言，可使用冰手套或袜子预防皮肤毒性（Ⅱ，B）；
就基于卡培他滨的疗法而言，建议针对每位患者量身定制（Ⅱ，C）使用塞来昔布200 mg b.i.d.。
▎HFSR / HFS的治疗推荐：
HFS又称掌跖感觉丧失性红斑综合征（PPES）。PPES通常需要中断抗癌药治疗或降低剂量，但开始局部用药（用于HFS和HFSR）或降温（用于HFS）时可使用一致的剂量。
皮肤角化过度可使用角质溶解剂（例如含有5％–10％水杨酸或10％–40％尿素的局部用乳膏或软膏）治疗（Ⅳ，C），高效局部皮质类固醇（例如丙酸氯倍他索0.05％）治疗皮肤炎症（Ⅳ，C），抗菌/消毒溶液（例如1％磺胺嘧啶银、0.02％–0.04％ 聚己缩胍）治疗糜烂和溃疡（Ⅳ，C）。详见表2、表3和表4。
表2 针对MEK抑制剂引起的HFSR的预防和治疗
表3 针对卡培他滨引起的PPES的预防和治疗
表4 针对多柔比星（或脂质体多柔比星）和紫杉烷引起的PPES的预防和治疗
3 脱发
▎针对化疗引起的脱发（CIA）和内分泌治疗引起的脱发（EIA），预防和治疗管理推荐如下：
推荐进行头皮降温，以防止CIA（Ⅱ，B）；
生物素和硅（orthosilicic）可能会刺激头发生长，但一般不建议使用（Ⅳ，C）；
在CIA或EIA后，可考虑使用米诺地尔刺激头发生长（Ⅳ，C）；
不建议使用螺内酯，因为风险效益分析不支持其常规使用（Ⅳ，D）；
贝美前列素滴眼液（Bimatoprost ophthalmic solution）可能使某些患者的睫毛生长，但一般不建议使用（Ⅲ，C）。
4 药物诱发性瘙痒
▎针对药物诱发性瘙痒，预防和治疗（详见表5）推荐包括：
对于皮肤干燥引起的轻度至中度瘙痒，可考虑使用含0.5%薄荷醇的局部止痒剂，或局部皮质类固醇——0.1%糠酸莫米松软膏或0.1%戊酸倍他米松软膏（Ⅴ, C）；
一般而言，抗组胺药可用于缓解各种病因所致轻中度瘙痒症状，其中非镇静的第二代抗组胺药物（如氯雷他定10mg/d）或可推荐作为日间瘙痒全身治疗的首选，而第一代抗组胺药（如苯海拉明25~50 mg/d和 羟嗪25~50 mg/d）可考虑用于夜间瘙痒的患者（Ⅴ, C）；
据报道，抗癫痫药物如普瑞巴林（25~150 mg/d）和加巴喷丁（900~3600 mg/d）可缓解一般患者人群的瘙痒。指南建议，对于抗组胺药物和针对潜在皮疹和/或干燥症的治疗无效且仍有明显瘙痒症状的患者，抗癫痫药物可作为二线治疗（Ⅴ, C）。
表5 瘙痒的预防和治疗推荐
5 甲沟炎/甲周化脓性肉芽肿
▎预防推荐：
针对甲沟炎的预防管理，应系统地推广预防措施的患者教育（Ⅳ，B），这包括：
给予温和的皮肤护理说明；
通过转诊至足病医生，以指导预防指甲弯曲（如果需要）；
避免反复摩擦和创伤/过大压力；
清洁时戴手套；
避免咬指甲或将指甲剪得太短；
使用抗菌剂浸泡，并用清洁剂和水清洗；
定期修剪指甲，以确保它们直而不短；
每天在角质层和甲周组织涂抹局部润肤剂；
穿着舒适、合适的鞋子和棉袜。
▎治疗推荐：
如果病变仍具有自限性，则应建议保守治疗：仅使用高效局部皮质类固醇或联合局部抗生素、硝酸银化学腐蚀和用可伸缩胶带包扎（Ⅲ，B）；
对于1级和2级甲沟炎，局部用2%聚维酮碘（b.i.d.）在一项非对照研究中显示获益（Ⅲ，B）；
对于难以忍受的2级或3级甲沟炎/化脓性肉芽肿，建议采用手术治疗（Ⅴ，B）。
表6 甲沟炎的预防和治疗
6 紫杉烷诱发的甲剥离
▎预防推荐：
对于接受紫杉烷类药物治疗的患者，可提供预防性指甲护理说明（局部润肤剂、指甲油、棉手套，并避免任何破坏性或刺激性的方案；Ⅱ，B）；
对于接受紫杉烷类药物治疗的患者，应建议使用冷冻手套和袜子（Ⅱ，A）。
▎治疗推荐：
一旦发生甲剥离，如果病变严重和/或疼痛或伴有压迫性血肿或甲下脓肿，则可能需要移除指甲板（Ⅴ, A）；
必须同时对甲床进行清洁和进行细菌/病毒/真菌培养，并对任何感染均及时给予适当的局部用/口服抗生素和抗菌剂治疗（Ⅳ，B）。
表7 针对紫杉烷诱发的甲剥离的预防和治疗
7 小结
在抗癌药物治疗过程中，皮肤病学AEs很常见，建议使用患者报告工具来衡量其严重性及其对生活质量的影响，并给予针对性治疗，以不影响抗癌治疗。不过，有研究显示，这些AEs的发生频率和严重程度可能与抗癌治疗的临床获益相关。总的来说，通过合理预防、治疗来减少/减轻这些事件对于维持治疗剂量强度和生活至关重要。
参考文献
[1] Lacouture ME, Sibaud V, Gerber PA, et al. Prevention and Management of Dermatological Toxicities Related to Anticancer Agents: ESMO Clinical Practice Guidelines[J]. Ann Oncol. 2020 Nov 25;S0923-7534（20）43157-6.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0923753420431576
