附件炎性包块的诊断
附件炎性包块是指盆腔炎性疾病（PID）引起的附件区包块，主要包括输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿，以及PID后遗症形成的包块，如输卵管卵巢肿块、输卵管积水和输卵管卵巢囊肿，炎性包块往往局限于附件区部位。附件炎性包块通常是炎症经子宫内膜向上蔓延引起。性遗传疾病病原体（如淋病奈瑟菌和沙眼衣原体）是PID主要的病原体，其中沙眼衣原体更为常见，占所有病原体的14%~35%，而寄居于阴道内的微生物，包括需氧菌及厌氧菌也可以造成PID。近年来，人们逐渐认识到生殖支原体感染也是PID发生的重要原因。大部分附件炎性包块可以导致输卵管性不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛或盆腔炎症反复发作等，所以关键在于积极发现并治疗PID，预防附件炎性包块的发生。
1 高危因素
了解PID的高危因素有利于尽早诊断及治疗。PID的高危因素包括年轻（尤其年龄小于25岁）、性生活频繁、多性伴或新性伴（且无保护性性交）、性伴侣有性遗传疾病、性卫生不良、在下生殖道已存在淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染的同时置入宫内节育器，宫腔操作后（如刮宫术、宫腔镜检查、子宫输卵管造影术、输卵管通液术等），盆腔手术后，产后及流产后，阑尾炎、腹膜炎及PID病史等。
2 病理及发病机制
输卵管积脓是因炎症经子宫内膜向上蔓延引起输卵管黏膜炎，输卵管黏膜粘连导致输卵管管腔及伞端闭锁，产生的脓液在管腔内聚集即形成输卵管积脓。输卵管卵巢脓肿是因炎症通过卵巢排卵形成的自然孔道进入卵巢实质内形成卵巢脓肿，当脓肿壁与输卵管积脓粘连并相互贯通即形成输卵管卵巢脓肿。
若PID未得到及时恰当的诊治，就可能出现PID后遗症，如输卵管卵巢肿块、输卵管积水及输卵管卵巢囊肿。输卵管卵巢肿块往往是由于输卵管卵巢粘连引起，当输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿中的脓液吸收，并由浆液性渗出物替代或由于输卵管伞端闭锁、浆液性渗出物聚集即可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿。
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3 临床表现
3.1 症状 由于炎症严重程度和病变范围的大小不同，患者症状差异明显，轻者无症状，重者会出现感染性休克，但常见的症状是下腹痛及阴道分泌物增多。
对于输卵管积水及输卵管卵巢囊肿，可以无症状，也可以由于炎症导致的粘连、瘢痕以及盆腔充血，引起下腹部坠胀、疼痛，腰骶部酸痛及深部性交痛。往往在劳累、受凉、性交后及月经前后加重，疾病易反复发作，不孕及异位妊娠的发生率增加。
对于输卵管积脓及输卵管卵巢脓肿，可能会出现发热及严重的腹痛及盆腔痛，阴道分泌物增多呈脓性，如果在经期发病可出现经量增多、经期延长。如果伴有盆腔腹膜炎，可出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。如果脓肿较大出现压迫症状，可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，以及腹泻、排便困难等直肠刺激症状。当炎症蔓延至肝周导致肝周围炎，可同时出现右上腹疼痛。当脓肿张力大，出现破裂或渗漏时，甚至可出现高热、寒战、心动过速、呼吸急促、低血压及少尿等感染性休克的表现。
3.2 体征 患者的体征同样差异明显，轻者可无明显异常表现，重者会出现急性面容、体温增高、心率加快、呼吸急促、下腹部或全腹压痛、反跳痛及肌紧张，甚至出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。妇科检查：阴道内及阴道外口可见脓性分泌物，有时可闻及臭味；子宫颈充血、水肿，有时可见脓性分泌物从子宫颈外口流出；宫颈举痛，双侧附件区可触及包块，当脓肿形成时，包块压痛明显，活动度差或粘连固定。
4 辅助检查
4.1 实验室检查 目前无特异的实验室检查指标用于诊断附件炎性包块。血清hCG用于排除妊娠相关疾病；如果有活动性感染，血常规可能提示白细胞数目增多，C反应蛋白和红细胞沉降率可能增高。阴道分泌物生理盐水湿片检查可见大量白细胞，子宫颈管分泌物涂片行革兰染色，中性粒细胞数目增多，其内有可能见到染色阴性的“肾形”双球菌。由于子宫颈分泌物涂片的灵敏度、特异度较差，还需要病原体培养及核酸检测进一步明确。沙眼衣原体培养方法复杂，临床少用，但核酸扩增检测沙眼衣原体相对敏感并且特异。实际工作中，病原体培养需要时间，当有培养结果时，患者通常由于采用经验性药物治疗症状已缓解。
4.2 影像学检查 常规阴道超声检查不能显示正常的输卵管，除非当盆腔有大量积液时，才可以显示。急性输卵管炎时，输卵管壁增厚、水肿，在超声下容易显示。与腹腔镜检查或子宫内膜活检相比，经阴道超声显示管壁增厚的输卵管的灵敏度高达100%，特异度高达95%。
输卵管积脓时，脓性渗出物充满、堵塞管腔，形成一个厚壁（厚度>5mm）的长卵圆形结构。由于扩张的输卵管扭曲而形成不完全分隔。输卵管内的脓液可能呈无回声或低回声，也可出现分层。多普勒血流信号在增厚的输卵管壁和不完全分隔上增多是充血的表现。
输卵管卵巢脓肿时，超声下无法识别卵巢与输卵管结构，双侧输卵管卵巢脓肿可完全充满盆腔，导致子宫边界不清。当出现边界模糊、壁厚、内有分隔或内部回声杂乱的附件囊性肿块时应考虑输卵管卵巢脓肿的可能。由于输卵管卵巢脓肿有血管增生现象，多普勒血流信号通常较丰富，表现为低阻力指数和搏动指数。
输卵管积水时，由于长期的拉伸作用和积液对管壁的压迫作用，造成输卵管管壁变薄（厚度<5mm）且边界清晰。有时输卵管积水与卵巢囊肿难以鉴别，输卵管积水的分隔没有达到输卵管管径的全长，而卵巢囊肿分隔往往达到肿块内径的全长，此征象有助于鉴别输卵管积水与卵巢囊肿。
输卵管卵巢囊肿时，附件区可见囊性且边界不清的无回声区，形状不规则，呈迂曲条形或腊肠形，壁厚粗糙，囊内有可见粗细不等的分隔。
CT和MRI也可以提示附件炎性包块，有时显示效果要优于超声，尤其在急性腹痛的鉴别诊断方面。但由于超声检查经济方便，可使患者免于电离辐射，并可用于连续评价后续治疗效果，超声检查仍是首选。
4.3 其他 后穹隆穿刺是将一根长的穿刺针经过阴道后穹隆插进盆腔直肠子宫陷凹，将吸出的液体做涂片、培养以及核酸检测帮助诊断，整个过程可以不需要麻醉，在诊室内就可以完成。如果直肠子宫陷凹有肿物或子宫后屈且固定，不适宜行后穹隆穿刺。当抽出的液体是血液时，需要考虑异位妊娠破裂、黄体破裂、经血逆流、肝脾破裂、胃肠道出血、急性输卵管炎可能；当抽出的液体是脓液时，需要考虑输卵管卵巢脓肿破裂、阑尾或其他脏器脓肿破裂以及子宫肌瘤扭转或变性导致脓肿破裂的可能；当抽出的是浑浊的液体时，需要考虑卵巢囊肿蒂扭转、盆腔腹膜炎以及其他原因造成的腹膜炎：如阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、溃疡穿孔以及癌肿扩散等。
立位腹平片可用来发现动力性肠梗阻及可疑的附件区包块，当输卵管卵巢脓肿破裂时，在产气荚膜杆菌的作用，膈下有可能见到游离气体。
腹腔镜诊断附件炎性包块的准确率高，尤其对于可疑输卵管卵巢脓肿经药物治疗无效，脓肿持续存在，或脓肿破裂者，需行腹腔镜探查术，但并非所有附件炎性包块的患者均需腹腔镜检查。
5 诊断
附件炎性包块临床表现差异较大，病情轻者无症状或症状轻微，病情严重者可出现多系统相关的症状，临床诊断准确性不高。接诊时需详细询问患者的性生活史，既往手术及宫腔操作史、孕产史以及结核、盆腔炎性疾病、阑尾炎、腹膜炎病史。双合诊检查附件区可触及包块，触痛，活动欠佳。对于年轻女性出现腹痛、阴道异常分泌物或不规则阴道流血，或有高危因素者建议行下生殖道淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和生殖支原体等检测，阳性结果可支持PID诊断，并指导治疗，但阴性结果也不能排除诊断。另外，阴道分泌物湿片可见大量白细胞，红细胞沉降率和C反应蛋白升高，以及白细胞数目增多也支持PID的诊断，但敏感度及特异度均一般，往往在中或重度的炎症患者中才能发现异常。一旦考虑脓肿破裂或腹腔内出血，后穹隆穿刺有助于鉴别诊断。阴道超声对附件炎性包块的诊断有一定帮助，彩色多普勒可以检测出与盆腔感染相关的血流增强，但却无法鉴别其他可能引起血流增强的病因，如子宫内膜异位症。盆腔CT或MRI可用来鉴别其他可能造成急腹症的病因，但并非常规检查。腹腔镜是诊断附件炎性包块的“金标准”，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定的局限性。
6 鉴别诊断
附件炎性包块需要与以下疾病相鉴别：（1）异位妊娠：所有可疑附件包块的患者均需要排除妊娠的可能（2）急性阑尾炎：大多数阑尾炎患者有恶心呕吐的症状，CT有助于鉴别诊断（3）子宫内膜异位症：症状的发生与月经周期之间的关系对诊断子宫内膜异位症可能有帮助（4）卵巢肿瘤：超声有助于鉴别，一旦发生扭转或破裂，腹痛往往是突发性的（5）盆腔脓肿：症状通常较严重，有时会有排便痛及后背或直肠痛，阴道后穹隆穿刺或切开可能会引出脓液。对于输卵管积脓及输卵管卵巢脓肿破裂，还需要与可以引起腹腔内出血的疾病（如异位妊娠破裂、黄体破裂、经血逆流、肝脾破裂、消化道穿孔、急性输卵管炎等）以及其他部位的脓肿破裂相鉴别。
7 结语
附件炎性包块是指PID引起的附件区包块，可能是外源性沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染造成输卵管损伤后，继发内源性的需氧菌及厌氧菌感染。经生殖道黏膜上行感染是主要的感染途径。目前尚无敏感且特异的临床表现及实验室检查指标，阴道超声经济方便，对附件炎性包块有一定的诊断价值，必要时可借助CT和MRI鉴别诊断。腹腔镜诊断附件炎性包块的准确率高，还可以直接取感染部位的分泌物做病原体培养，但并非所有附件炎性包块均需行腹腔镜检查。附件炎性包块会造成不孕、异位妊娠及慢性盆腔痛，关键在于预防，对高危人群，临床医生应警惕并尽早发现PID，积极治疗，从而避免附件炎性包块的发生，提高女性的生育力及生活质量（参考文献略）
