胃淋巴瘤的超声诊断及鉴别

淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，分霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤。淋巴结内多见，结外也可原发或受累，结外淋巴瘤临床表现复杂多样，误诊率极高，因淋巴瘤以化疗为主，正确术前诊断可避免不必要的手术。
原发性胃淋巴瘤是最常见的结外淋巴瘤，胃中第二常见的恶性肿瘤，绝大多数发病年龄在50岁以上，60～69岁为高发年龄段。起源于胃黏膜下层或黏膜固有层的淋巴组织，可侵犯浆膜及黏膜。与胃癌相似，原发性胃淋巴瘤好发于胃远端l/2，但幽门很少受累；淋巴结转移是最主要的转移途径，60％的病例伴有淋巴结转移；原发性胃淋巴瘤亦可直接浸润胰腺、网膜和血行转移；由于免疫组化、单克隆抗体和基因诊断方法的应用，组织学分类方法较多，大部分为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤；其中幽门螺旋杆菌感染与大部分黏膜相关淋巴组织淋巴瘤相关。
胃淋巴瘤多为非特异性的消化道症状，最常见的是上腹部隐痛、恶心、呕吐；不同于肠道淋巴瘤，胃淋巴瘤上消化道出血、急性穿孔，幽门梗阻较少见；与淋巴结来源的相比，不规则发热和盗汗等表现较少；晚期可有腹部肿块、恶液质等表现。胃镜下胃淋巴瘤无特异性征象，很难与胃炎、糜烂、良性溃疡及胃癌鉴别，因胃淋巴瘤发生在胃黏膜下层或黏膜固有层的淋巴组织，因此胃镜活检往往漏诊淋巴瘤。

超声表现：
1、起源于黏膜下层或黏膜固有层，
2、病变处胃壁弥漫性增厚或局限性肿块，这与胃癌有相似性，出现以下特征高度提示淋巴瘤：
（1）病变内部回声呈均匀低回声，尤其是近似无回声的；
（2）部分肿物质地较软，可见蠕动，部分加压可见变形，一般胃腔狭窄不严重；
（3）“连根”溃疡：出现多个溃疡，并且溃疡之间黏膜下的低回声相连，尤其是胃十二指肠“连根”溃疡；
（4）长厚比例失调：黏膜固有层低回声沿着胃壁很长，但是厚度很薄，黏膜下层可显示，往往见于黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；
（5）矛盾现象：肿块虽大，但是并未明显向外侵犯，增厚的胃壁厚薄相对均匀，黏膜反射界面比较光整，外形规则；
（6）“浸水征”：胃淋巴瘤向外侵犯周围的器官表现为：侵犯的器官回声减低，轮廓未改变，我命名为“浸水征”，与胃癌侵犯周围器官明显不同，胃癌侵犯周围器官表现为“咬饼征”，侵犯的器官表现为缺失一部分；
（7）腹腔、腹膜后淋巴结肿大：胃淋巴瘤主要与弥漫浸润胃癌及皮革胃鉴别，这两者淋巴结转移率同样很高，但是胃淋巴瘤转移的淋巴结相对来说单个更大、回声更低、血流更丰富；
（8）超声造影：淋巴瘤呈均匀高增强，出现非均匀高增强，可以排除淋巴瘤，非均匀增强一般见于印戒细胞癌和黏液癌，但是与低分化腺癌增强相似。

左图：胃淋巴瘤：胃壁弥漫性增厚但是胃腔未见明显狭窄
右图：胃癌：幽门及胃窦部狭窄明显

“连根”溃疡：胃和十二指肠均见溃疡，并且溃疡之间黏膜下层低回声相连。

胃淋巴瘤：矛盾现象：肿块虽大，但是并未明显向外侵犯，增厚的胃壁厚薄相对均匀，黏膜及浆膜反射界面比较光整，胃外形规则（病例来自云南胃肠超声群会诊病例）

皮革胃：外形不规则，明显侵犯周边组织，胃壁厚薄不均。

左图：胃淋巴瘤“浸水征”：胃淋巴瘤向外侵犯胰腺，侵犯的胰腺回声减低，轮廓未改变，像干枯的土地被部分浸水；
右图：胃癌侵犯肝脏，侵犯的肝脏表现为缺失一部分正常肝组织，表现为“咬饼征”。

左图：胃淋巴瘤转移淋巴结，右图：胃癌转移淋巴结
胃淋巴瘤转移的淋巴结相对来说单个更大、回声更低、血流更丰富。

超声造影：左图胃淋巴瘤呈均匀高增强，
右图印戒细胞癌呈“栅栏样”非均匀增强