中国肝癌多学科综合治疗专家共识

该方案结合了中国国情及实践积累，依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况制定（图1）。

与巴塞罗那分期等相比，CNLC更加细化、所提供的治疗策略及选择的先后顺序不同，充分体现了肝癌多学科综合治疗方案的多样化。

本共识提出以CNLC为基础的肝癌MDT治疗推荐，为执行规范和系统的肝癌多学科综合治疗提供有效的科学指引。

3.1 CNLC Ⅰa期肝癌
3.1.1 CNLC Ⅰa期的定义 体力活动状态（performance status，PS）评分0 ～ 2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径≤ 5 cm，无血管侵犯和肝外转移。

3.1.2 规范治疗推荐 手术切除、消融治疗、肝移植。

3.1.3 治疗选择
（1）手术切除 ：无明显禁忌证的CNLC Ⅰa期肝癌患者均应考虑手术切除作为其治疗选择[10,11]；特别是以下情况应作为首选，①外周型肝癌 ；②肿瘤直径≥ 3 cm。
（2）消融治疗 ：对于不选择手术切除的CNLCⅠa期肝癌患者，如果符合消融条件，可考虑行消融治疗[12,13]。对于中央型小肝癌、肿瘤直径≤ 2 cm、等待肝移植时的桥接治疗等可优先选择[14-16]。
（3）肝移植 ：不宜手术切除，且消融治疗预计疗效不佳的CNLC Ⅰa期肝癌患者，建议肝移植。

3.1.4 CNLC Ⅰa期肝癌的MDT治疗推荐
①CNLCⅠa期肝癌患者手术切除后不推荐常规的术后辅助治疗。
②肿瘤直径≥ 3 cm的CNLC Ⅰa期肝癌患者行消融治疗时，建议采取经动脉化疗栓塞（tran sarte rial chemoembolization，TACE）联合消融治疗[17]，或者瘤内无水酒精注射联合RFA/MWA的方法。
③二次消融不完全的CNLC Ⅰa期肝癌患者，挽救治疗建议：手术切除、肝移植、立体定向放疗（ster eotactic body radiation therapy，SBRT）[18]。

3.2 CNLC Ⅰb期肝癌
3.2.1 CNLC Ⅰb期的定义 PS评分0 ～ 2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径＞ 5 cm，或2 ～ 3个肿瘤、最大直径≤ 3 cm，无血管侵犯和肝外转移。

3.2.2 规范治疗推荐 手术切除、TACE、消融或联合TACE、肝移植。

3.2.3 治疗选择
（1）手术切除 ：肝功能Child-Pugh A级、吲哚菁绿15 min内滞留率（indocyanine green retention rateat 15 minutes，ICG-R15）＜ 30%的CNLC Ⅰb期肝癌患者首选手术切除。特别是以下情况，①单发肿瘤，周围界限清楚或有假包膜形成，剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（肝硬化患者）或30%以上（无肝硬化患者）；②多发性肿瘤，肿瘤数目＜ 3个，且局限于肝脏一段或一叶。
（2）TACE ：不选择手术切除的CNLC Ⅰb期肝癌患者可采用TACE治疗，但需经MDT会诊，必要时重新考虑手术切除或者联合消融治疗[19]。
（3）消融治疗 ：对于不选择手术切除的2 ～ 3个肿瘤、最大直径≤ 3 cm的CNLC Ⅰb期肝癌患者可行消融治疗 ；单个肿瘤、直径≤ 7 cm的CNLCⅠb期肝癌患者可行TACE联合消融治疗[17,20]。
（4）肝移植 ：对于2 ～ 3个肿瘤、最大直径≤3 cm、肝功能Child-Pugh B级的CNLC Ⅰb期肝癌患者，可考虑肝移植。

3.2.4 CNLC Ⅰb期肝癌的MDT治疗推荐
①CNLCⅠb期肝癌患者，手术切除后存在高危复发因素，如微血管侵袭（microvascular invasion，MVI）者推荐术后行1 ～ 2次辅助性TACE或肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）[21,22]。
②CNLC Ⅰb期肝癌患者，肿瘤未局限在同一段或同侧半肝者，可手术切除结合术中局部消融治疗。
③因余肝不足不适合手术的CNLC Ⅰb期肝癌患者，推荐行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation forstaged hepat ectomy，ALPPS）[23]或先行TACE、HAIC、门静脉栓塞转化治疗后再评估手术的可行性。
④CNLC Ⅰb期肝癌、2 ～ 3个肿瘤、直径≤ 3 cm不接受手术患者，推荐局部消融，根据消融情况再考虑补充TACE或放疗。
⑤CNLC Ⅰb期肝癌、单个肿瘤直径＞ 5 cm，不宜手术切除或不接受手术患者，推荐TACE/HAIC联合局部消融或放疗[17,20,24]。
⑥肝移植适用于CNLC Ⅰb期肝癌或其他治疗效果不佳的挽救性治疗。

3.3 CNLC Ⅱa期肝癌
3.3.1 CNLC Ⅱa期的定义 PS评分0 ～ 2分，肝功能Child-Pugh A/B级，2 ～ 3个肿瘤、最大直径＞3 cm，无血管侵犯和肝外转移。

3.3.2 规范治疗推荐 手术切除、TACE、或联合消融、肝移植。

3.3.3 治疗选择
（1）手术切除 ：无明显禁忌证的CNLC Ⅱa期肝癌患者均应考虑手术切除作为其治疗选择[25,26]；特别是以下情况应作为首选，①外周型肝癌 ；②肿瘤直径≥ 5 cm。
（2）TACE ：对于不选择手术切除的CNLC Ⅱa期肝癌患者可行TACE治疗，当肿瘤最大直径≤ 7 cm时可联合消融治疗[17]。
（3）肝移植 ：不宜或不选择手术切除，且TACE或联合消融治疗效果不佳的CNLC Ⅱa期肝癌患者，特别是肝功能Child-Pugh B级者，可选择肝移植。

3.3.4 CNLC Ⅱa期肝癌的MDT治疗推荐
①CNLCⅡa期肝癌患者存在术后高危复发因素，包括 ：肿瘤直径＞ 5 cm和/或有MVI者推荐手术切除后行1 ～ 2次TACE/HAIC术后辅助治疗[22,27,28]。
②CNLCⅡa期肝癌肿瘤相对分散，肿瘤未局限在同一段或同侧半肝者，推荐手术切除联合局部消融治疗[29]。
③CNLC Ⅱa期肝癌肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小而不可切除者，推荐行ALPPS、TACE/HAIC等治疗，争取转化后再行手术治疗[30]。
④CNLC Ⅱa期肝癌不选择手术治疗者，推荐采取TACE/HAIC联合局部消融、放疗或系统治疗。

3.4 CNLC Ⅱb期肝癌
3.4.1 CNLC Ⅱb期的定义 PS评分0 ～ 2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤数目≥ 4个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移。

3.4.2 规范治疗推荐 TACE、手术切除、系统治疗。

3.4.3 治疗选择
（1）TACE ：目前TACE被公认为不能手术切除的中晚期肝癌最常用治疗方法[5,31]，最近有研究发现与TACE相比，HAIC有更好的生存率和客观反应率，并能获得较高的手术切除转化率，可以考虑选择。
（2）手术切除 ：对于CNLC Ⅱb期肝癌患者，多数情况下手术切除疗效并不优于TACE等非手术治疗。如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝，或可同时行术中RFA处理切除范围外的病灶，手术切除可能获得较其他治疗方式更好的效果[25]。因此也推荐手术切除，但需更谨慎地进行术前多学科评估。
（3）系统治疗 ：在CNLC Ⅱb期肝癌中，系统治疗可用于不选择TACE或手术切除的患者。具体系统治疗方案详见3.6.3“系统治疗”。

3.4.4 CNLC Ⅱb期肝癌的MDT治疗推荐
①TACE联合消融治疗 ：TACE治疗后经影像学等评估，在MDT讨论的基础上，可联合局部消融治疗或放疗[19,24,32] ；部分患者可考虑手术切除。
②TACE联合系统治疗 ：MDT评估TACE疗效欠佳或不能耐受TACE治疗的患者，可以先行系统治疗，再根据情况行TACE治疗[33]，或TACE术后联合系统治疗。
③手术切除后辅助治疗 ：CNLC Ⅱb期肝癌患者肝切除术后存在术后高危复发因素，包括肿瘤最大直径＞ 5 cm和MVI，推荐肝切除术后行1 ～ 2次辅助性TACE/HAIC治疗[22,27,28]或参加临床研究。

3.5 CNLC Ⅲa期肝癌
3.5.1 CNLC Ⅲa期的定义 PS评分0 ～ 2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论，有血管侵犯而无肝外转移。

3.5.2 规范治疗推荐 TACE、系统治疗、手术切除、放疗。

3.5.3 肝癌合并门静脉癌栓（portal vein tumor thro mbus，PVTT）的分型 推荐将程氏分型[34]作 为PVTT的中国分型标准。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为 ：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支 ；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支 ；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干 ；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉。

3.5.4 治疗选择
（1）TACE：因原发病灶多发等不宜/不能行肝切除术的PVTT Ⅰ/Ⅱ型患者可行TACE[35]或者HAIC[36,37]治疗 ；若肝门区侧支循环良好，PVTT Ⅲ/Ⅳ型患者亦可选择TACE或者HAIC治疗。
（2）系统治疗 ：系统治疗（详见3.6.3“系统治疗”）适用于肝功能Child-Pugh A级的各PVTT分型肝癌患者。系统治疗可首选或联合各种局部治疗手段，如手术切除、局部消融、TACE/HAIC、放疗等。
（3）手术切除 ：手术切除可切除肝原发病灶和同时进行门静脉取栓术以解除梗阻。原发病灶可切除的PVTT Ⅰ/Ⅱ型患者可首选手术切除 ；原发病灶可切除的PVTT Ⅲ型患者可根据情况选择手术切除[38,39]。
（4）放疗 ：针对PVTT或原发病灶的放疗多采用外放射治疗，PVTT也可选择粒子植入内放射治疗[40,41]。

3.5.5 CNLC Ⅲa期肝癌的MDT治疗推荐[42,43]
①TACE与其他治疗方法联合应用，如手术切除、放疗和系统治疗等[44]。
②系统治疗（详见3.6.3“系统治疗”）可作为肝癌合并PVTT患者全程治疗的基本方法，并与其他治疗方法如肝切除术、TACE、HAIC、放疗等联用[36]。
③提高手术疗效的手段：a．术前小剂量放疗对部分PVTT Ⅲ型患者可实现PVTT降期，降低术后复发率[45]；b．术前和术后行辅助性TACE[46,47]可降低复发率、延长患者生存时间 ；c．术后推荐参加临床研究，探索有效的治疗方法。

3.6 CNLC Ⅲb期肝癌
3.6.1 CNLC Ⅲb期的定义 PS评分0 ～ 2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、伴有肝外转移。

3.6.2 规范治疗推荐 系统治疗、TACE、放疗。

3.6.3 治疗选择
（1）系统治疗[5,8] ：对于肝功能Child-Pugh A级或较好的B级（≤ 7分）患者，一线治疗推荐索拉非尼 ；奥沙利铂为主的系统化疗 ；仑伐替尼 ；阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗 ；多纳非尼 ；也可以考虑其他免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物，如信迪利单抗联合贝伐珠单抗等。二线治疗推荐瑞戈非尼 ；免疫检查点抑制剂（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等）；阿帕替尼。对于肝功能Child-Pugh B级（＞ 7分）患者，推荐最佳支持治疗和姑息治疗，可选择性应用具有肝癌适应证的现代中药制剂或传统中医辨证论治。
（2）TACE ：对于系统治疗后肝外病灶控制良好的患者，针对肝内病灶推荐行TACE治疗 ；对于部分合并肝内血管侵犯的患者，在系统治疗的基础上可以酌情使用HAIC治疗[48]。
（3）放疗[49] ：对于肝癌合并骨转移、脑转移、淋巴结转移、肾上腺转移、肺寡转移、腹膜和胸膜转移等患者，可在系统治疗的基础上联合外放射治疗或粒子植入。3.6.4 CNLC Ⅲb期肝癌的MDT治疗推荐 针对CNLC Ⅲb期肝癌，系统治疗需要贯穿治疗的全程。在此基础上，通过MDT讨论，联合适当的局部治疗（包括手术切除、局部消融、TACE/HAIC、放疗）有利于降低肿瘤负荷，延缓肿瘤进展，缓解症状及延长患者生存期。值得重视的是，CNLC Ⅲb期肝癌疾病演进过程复杂，在布局多学科综合治疗的同时需要密切随访，及时处理治疗相关不良事件和调整治疗方案。

3.7 CNLC Ⅳ期肝癌
3.7.1 CNLC Ⅳ期的定义 PS评分0 ～ 2分且肝功能Child-Pugh C级，或PS评分3 ～ 4分的所有肝癌。

3.7.2 规范治疗推荐 对症支持治疗、舒缓疗护、肝移植。

3.7.3 治疗选择
（1）对症支持治疗 ：CNLC Ⅳ期肝癌患者通常合并疼痛、腹胀、黄疸、食欲缺乏、乏力等症状，应给予最佳对症支持治疗，包括积极镇痛、保肝治疗、纠正低蛋白血症、营养支持等[50-52]。
（2）舒缓疗护 ：给予患者心理上的疏导，将消极心理转化为积极心理，同时采取积极的对症治疗措施，尽可能减轻患者的痛苦，使他们在生命的最后旅程中保有一份安宁和尊严。
（3）肝移植 ：符合美国加州大学旧金山分校（University of California， San Francisco，UCSF）标准的CNLC Ⅳ期肝癌，即单个肿瘤直径≤ 6.5 cm ；肿瘤数目≤ 3个，其中最大直径≤ 4.5 cm，且肿瘤直径总和≤8.0 cm；无大血管侵犯者，可推荐肝移植[53]

3.7.4 CNLC Ⅳ期肝癌的MDT治疗推荐
①保肝及抗病毒治疗 ：应经过消化内科、感染科等相关专业科室参与的MDT讨论，制订完善的保肝治疗方案，合理应用具有抗炎、降酶、抗氧化、解毒、利胆和肝细胞膜修复保护作用的保肝药物，积极纠正低蛋白血症并应用利尿剂，改善凝血功能。合并乙型肝炎病毒感染特别是病毒载量高的患者，常需口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗[54]。
②对症支持治疗：经过消化内科、感染科、中医科、疼痛科和营养科参与的MDT讨论，制订对症支持治疗方案。常见有处理腹水、营养支持、疼痛管理、中医中药治疗等。
③心理疏导 ：细心和耐心地照顾患者，指导家属参与患者的生活护理，给予其精神支持。
④肝移植 ：肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、肝功能Child-Pugh C级、肿瘤符合UCSF标准的肝癌患者。