超声影像学在附件包块诊断中的应用

附件包块主要是指来源于卵巢及输卵管的肿块病变，由于病变位置深、发病症状晚，性质较难辨别，一直是妇科疾病诊断的难点。血清学检测和影像学检查是附件包块性质辨别的主要方式，在改善女性健康方面发挥着重要作用。但血清学检查结果在附件包块诊断中存在较高的假阳性率，未能实现对包块性质进行多方位识别和评估；而超声作为一种安全、实时、重复性高的影像诊断技术，可根据包块的血流情况、立体形态、软硬度等进行多方面鉴别分析，在实现疾病早期精准诊断方面具有巨大的应用前景。本文对超声影像学在附件包块诊断中的应用进行阐述，以期为附件包块的早期诊治提供参考。
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1 件包块病变概况
2016 年版美国妇产医师学会（ACOG）指南明确了附件包块的诊断要点，其中指出：在超声图像中，良性附件包块多为囊壁薄且光滑，无实性成分，有分隔或内部存在少量血流信号。恶性附件包块在超声图像中多表现为直径大于10cm的囊块，形状常不规则，存在乳头状突起或含有实性成分，可出现腹水及丰富血流信号。Valentin等认为，在附件包块的诊断中，囊性包块中是否有实性成分是辨别良恶性的重点。为了进一步提高超声对附件包块诊断的准确性，国际卵巢肿瘤分析组织（IOTA）已将上述常见的良恶性附件包块的超声特征纳入对数回归模型中，可供医师在术前预测肿块的风险程度时参考。然而，Kaijser等分析比较了各种恶性肿瘤预测模型（包括超声形态学评分系统、IOTA对数回归模型、生物标志物监测等）后发现，IOTA对数回归模型的灵敏度并非最佳。虽然超声检查可有效显示包块多方位解剖结构，已成为当前附件包块诊断首选方法之一，但常规超声检查缺乏特异性且在附件包块良恶性鉴别方面存在灵敏度不高的缺点。近年来，多种超声影像学技术已经运用于附件包块的良恶性鉴别诊断，进一步提高了良恶性附件包块早期无创诊断的精准性。
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2 普勒超声在附件包块诊断中的应用
彩色多普勒是超声影像学技术的重要组成部分，是将所获得的血流信号经彩色编码后实时地叠加在二维图像上，相较于传统的二维超声而言，可更直观地显示肿瘤等附件包块的血管分布及形态特征，提高诊断时效性及准确性。当前，附件肿瘤在附件疾病中的发生率一直居高不下，部分肿瘤可因自身及外界因素的影响出现蒂扭转，导致肿瘤出现缺血、坏死，诱发严重的急腹症，然而肿瘤蒂扭转往往不易被发现，以致错过最佳的治疗时间；若能明确肿瘤蒂扭转声像图特点，将有利于该疾病的检出。陈洪霞等对22例疑似附件区肿瘤蒂扭转的患者进行了彩色多普勒超声检查分析后发现，囊性或囊实性回声、囊腔内可见密集光点、血流信号减少或消失是卵巢蒂扭转的主要特征，并且确诊率可达81%以上。曹建林利用彩色多普勒对312例患附件囊性包块的患者进行包块血流情况、血流速度及阻力系数监测记录，并与病理检验、临床治疗检测进行比较，研究结果显示，彩色多普勒超声检查与病理学检查结果的符合度高达92%。由此可见，彩色多普勒超声对附件包块血供情况具有较强的敏感性，不同病灶血流灌注变化特点不同，使得彩色多普勒超声可实现早期诊断（见图1）。

采用频谱多普勒测得的血流阻力指数（RI）也是初步判断附件包块良恶性的鉴别要点。然而，有研究者发现，良恶性肿瘤的RI值范围存在重叠，这种采用频谱多普勒测定RI来判断附件包块良恶性的方式仍存在较大争议。为了提高对附件包块早期无创诊断的准确性，张婧将彩色多普勒超声与血清CA125检测联合运用，分别对78例卵巢癌患者及30例卵巢良性囊肿进行鉴别诊断，结果显示，联合诊断的阴性和阳性符合率均为100%，明显高于两种方式单独检查的符合率。两种技术的联合应用可发挥其共同优势，弥补各自不足，有利于良恶性附件包块的鉴别诊断。
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3 超声造影在附件包块诊断中的应用
超声造影技术可实时动态地观察组织血流微灌注情况，有助于获得病变组织更深层次的血流动力学信息，在附件包块诊断中具有重要的应用价值。卵巢黄体血肿作为一种常见的附件包块，其主要是在正常排卵过程中，卵泡层破裂，引起出血，较多的血液潴留在卵泡或黄体腔内形成血肿。由于肿物内部不同的回声变化，增加了常规二维超声诊断的难度，难以与卵巢实体瘤、混合瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿、成熟囊性畸胎瘤等进行鉴别。Liu等利用超声造影技术对53例疑似卵巢黄体血肿患者进行诊断，所获得的结果与病理金标准进行比对，超声造影结果显示，卵巢黄体血肿在超声造影中的灌注特点为瘤内无造影剂灌注，囊壁快速、环形、高增强灌注；造影诊断结果显示，在35例囊性病变的研究中，其确诊率高达91.4%，实现了对卵巢黄体血肿的高效鉴别。
利用超声造影技术，除了可直观地通过造影灌注图像特点进行疾病诊断外，还可结合造影参数对靶区病灶进行比对分析，以此提高诊断效率及准确性。杨帆等利用超声造影技术对卵巢肿块进行显像处理，结合时间-强度曲线对病灶感兴趣区进行分析，结果发现，卵巢肿块恶变可能性越大，则造影所显示的峰值强度越高、半衰期越长及ROC曲线下面积越接近1（见图2）。超声造影参数与卵巢肿瘤性质关系的探明，有利于卵巢癌的早期检出。

通过超声造影技术的标准感兴趣区域（ROI）分析，可快速判断附件包块的血供情况，而结合超声造影参数图像处理可更直观地反映良恶性肿块的定量信息。Korhonen等使用定量软件（Bracco Suisse SA）创建参数化图像，并调整地图颜色比例，将48例附件肿块中有异常的血流动力学改变以红色表示，灌注参数的低值用蓝色编码，灌注参数的中间值用黄色编码。此外，对于每一种颜色（红色、蓝色或黄色），颜色的深浅表示强度值。其发现参数映射方法在检测恶性肿瘤方面虽然较ROI分析的特异度低，但其灵敏度更高，可作为一种有效补充方法。
此外，为了进一步提高超声造影对良恶性附件包块诊断的准确性，有不少研究者采用血清学指标联合超声造影特点分析用于诊断。如高全霞等采取联合诊断策略，对248例疑似卵巢癌患者进行血清肿瘤标志物CA199、HE4、癌胚抗原（CEA）水平检测及超声造影检查，同时以病理结果作为金标准。结果显示，单独超声造影检查的特异度及准确度（89.80%、82.66%）均低于联合检查（91.74%、85.88%），该联合策略的实施不仅提高了超声造影技术的整体诊断特异度，也为超声造影技术在疾病中的应用提供了依据。
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4 三维超声在附件包块诊断中的应用
由于三维超声技术可将连续不同平面的二维图像处理为具有立体感的图像，较传统二维超声的图像显示更为直观且数据测量更为准确，其对病灶的定位及早期诊断更为可靠，该技术在附件包块诊断中的应用正逐步增加。
如何实现肿块性质的早期快速鉴别，一直是提高卵巢恶性肿瘤治疗效果的关键难题。有学者提出，良恶性质不同的肿瘤在结构及功能方面存在较大差异，如血管分布情况等。因而不少学者通过计算肿瘤内血管数量来评估血供情况。有研究利用三维超声技术对性质不明的卵巢肿瘤进行良恶性诊断，结果发现，良性肿瘤多为囊性伴较多分隔，血管分布少。恶性肿瘤多呈实性伴散在液性暗区，四周血管分布丰富，在三维超声下可显示出静脉短路等异常结构。
虽然三维超声在卵巢肿瘤的声像图表现及血流分型上具有较高的诊断价值，但少数的良恶性肿瘤在声像图特点和血流分型上存在较大的交叉区域，影响对肿瘤性质的鉴别。为了进一步提高三维超声对肿瘤性质的鉴别效能，有学者利用三维能量多普勒直方图定量测量卵巢肿块的血管参数，比较了肿块的良恶性质及临床分期的关系。该技术克服了传统多普勒技术无法定量分析的不足，提高了超声对卵巢肿块良恶性鉴别诊断的灵敏度及特异度，可实现术前早期评估肿块的良恶性质，为治疗提供可行的策略。
然而，此项技术仍无法实现协助明确术前恶性肿块分期。如能快速明确临床分期，不仅可避免病理活检带来的有创风险，还可为治疗策略实施提供参考。如何实现肿瘤临床精准分期，成为了提高三维超声技术利用效率及临床治疗效能的关键。有学者利用三维能量多普勒联合免疫组化技术，通过术前利用三维能量多普勒对肿块血管指数（VI）进行定量分析，术后进行免疫组化，分析肿瘤微血管密度（MVD），结果显示，VI与MVD呈正相关关系，VI值越高，代表肿瘤临床分期越高。该项研究不仅为术前诊断及预后评估提供了一定的鉴别诊断依据，也为拓展三维超声技术在附件包块良恶性诊断中的应用提供了一种思路。
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5 超声弹性成像在附件包块诊断中的应用
超声弹性成像技术是利用各组织不同的弹性系数进行疾病诊断，相对于其他检查策略而言，其操作更加简便且诊断结果更为直观，目前已逐步应用于附件包块诊断。Xie等对64例浆液性卵巢癌患者进行了疾病等级的诊断评估，结合最终病理结果发现，相较评分较高的恶性病变，恶性程度较低的浆液性卵巢癌病变具有更高的弹性硬度评分，为弹性成像技术在附件肿瘤恶性程度鉴别诊断效能方面提供了证据支持。
除了附件肿瘤外，囊肿等其他病变也是造成附件包块形成的主要因素，如何实现几者的鉴别对疾病的发生发展至关重要。近期，Herek等通过弹性成像技术对卵巢各病变组织的弹性特征进行汇总分析，将35例患者分为囊性病变组、良性肿瘤组及恶性肿瘤组，结果发现，囊性病变的硬度值更高，应变比较高；恶性病变反而硬度较小，应变比较低。这为附件包块性质的快速诊断提供了参考依据（见图3）。

基于上述研究基础，不同类型附件包块的表面软硬度存在较大差异，有利于弹性成像技术的开展及有效辨别；然而同一类型的肿块，却具有众多相似之处，如卵巢子宫内膜异位囊肿与出血性卵巢囊肿两者均为囊性肿块且外形相似，两者在常规的弹性成像技术下无法实现软硬度差异性区分。Batur等提出了声辐射力脉冲弹性成像用于两者的鉴别诊断，该技术是一种实时弹性成像方法，可实现图像彩色编码及结果指趾化，减少人为干扰及实现定量分析，其研究结果发现，在70例诊断患者中，卵巢子宫内膜异位囊肿的硬度高于出血性卵巢囊肿，当超声弹性成像剪切波速度（SWV）截断值大于3.81m/s时，区分卵巢子宫内膜异位囊肿和出血性卵巢囊肿的灵敏度和特异度最高，分别达到82.1%和79.2%。超声弹性成像技术不仅能实现不同类型附件包块的鉴别诊断，还可对同一类型附件包块软硬度进行区分，为附件包块性质的早期诊断提供一种策略。
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6 超声分子成像在附件包块诊断中的应用
超声分子成像是通过对声学造影剂进行特异性抗体或配体修饰，使其具有主动靶向能力，进而在靶区特异性成像，实现分子水平上的诊断和监测过程。这种基于分子水平识别的超声成像模式，有望进一步提高超声检查对肿瘤病灶的诊断效能。然而，超声分子成像在疾病诊断中的应用尚处于基础研究阶段，多用于动物实验。
2017年，美国斯坦福大学研究团队首次报道了将超声分子成像技术运用于人类临床试验，在附件包块诊断的应用上实现了新的突破。研究人员将KDR（一种血管新生的关键调控因子，在卵巢癌等多种肿瘤组织中高表达）修饰于微泡表面形成具有靶向肿瘤特性的超声造影剂，并对24例具有可疑卵巢癌病灶患者进行超声成像检查，结果显示，所有患者对该靶向超声造影剂耐受性良好，超声分子成像检查结果与病理免疫组化结果具有良好的相关性，为临床附件包块良恶性诊断提供了一种更为精准、无创、简便的影像学检查方法。
尽管超声分子成像目前仍能未广泛运用于临床，但在目前小范围临床实验中，其已展现出巨大的潜在应用推广价值。
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7 结语与展望
附件包块类型众多，形态结构区别较大，对包块来源及性质的早期确定，有利于相应治疗策略的开展。超声检查作为附件包块诊断的主要方式之一，可根据包块的性质特点采用相应的超声检查技术，在诊断研究中已取得较大突破；然而目前超声影像学在附件包块鉴别诊断中仍存在一些问题，如部分包块造影时间短、对比度弱、包块硬度差异性小等，容易引起漏诊甚至是误诊。为此，若能找出不同附件包块的分子细胞和组织水平层面的显著差异，通过增加靶向造影剂聚集量，提高造影显像的对比差异，增强对包块组织软硬度间的检测敏感度，或联合计算机辅助诊断智能分析系统发现细微变化差异，有望达到超声精准诊断的效果。相信随着超声影像技术的不断完善，上述问题能得到进一步解决，超声影像学在附件包块诊断中的应用价值将不断提高（参考文献略）