巧用加减乘除工作法 答好医保服务应用题

近年来，广西医保局巧用“加减乘除”工作法，抓重点、攻难点、聚焦点、补短板，为群众提供全方位、全程式、全覆盖的服务，进一步提升了人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感。

 

一、善用“加法”，提高待遇保障聚合力

一是加强协作，合力确保应保尽保。会同扶贫部门弄清弄准建档立卡贫困人口底数，做好参保信息标识的及时录入，每月与扶贫部门进行一至二次数据对比，确保人员身份、参保状态等信息同步；税务部门会同医保、扶贫部门做好建档立卡贫困人口保费的征缴入库，做好新增建档立卡贫困人口缴费、缴费错误人员退费重缴等工作，确保完成参保缴费“一个也不能少”的工作任务目标。二是优化服务，创新贫困人口参保缴费。依托各地党委、政府，发挥好驻村工作队和村两委作用，逐一排查建档立卡贫困人口参保、缴费状态；对外出未返乡的建档立卡贫困人口，充分利用“电话办”、“网上办”、“邮寄办”等方式，做好建档立卡贫困人口参保登记、缴费和参保排查工作。三是靶向施策，确保待遇保障落实到位。对政府全额资助参保的建档立卡贫困人口，全部结转纳入到新年度，及时纳入参保人员信息库，并从新年度的1月1日起享受相关医保扶贫待遇，确保不因补助资金未到位而影响待遇享受；对已完成参保缴费的建档立卡贫困人口，确保不因部门间数据传递滞后影响待遇享受；对新增建档立卡贫困人口，确保按规定享受待遇。

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二、妙用“减法”，优化服务流程减环节

一是依托“互联网+”，力争办事“零上门”。加强信息系统支撑，开通“村医通”设备、网上服务大厅、微信公众号和自助一体机等办理渠道，实现服务事项“网上办、掌上办、即时办”。目前，全区已有12884个行政村安装使用“村医通”设备，占总数的90.3%，村民“足不出村”即可结算医保费用，享受医保待遇。二是创新便民举措，推进服务“零等待”。新系统实现医保领域政务服务事项全覆盖，实现医疗保障业务孤立办理，支持定点医疗机构本地、异地联网刷卡结算，集成“一门受理、后台审核、全险通办”功能，达成医保业务 “一门式”服务目标。三是落实便民利民政策，服务群众“零距离”。将医保电子凭证签发与新系统的切换上线同步推进，群众可通过“广西医保”微信公众号、支付宝、微信等渠道申领激活医保电子凭证，可在医院、药店进行扫码结算，并可查询医保个人账户余额、消费记录等信息。目前，全区已有221万参保群众激活了医保电子凭证,4362家定点医疗机构和6963家定点药店实现了扫码结算。

 

三、巧用“乘法”，力推提质增效激活力

一是完善异地就医直接结算服务。当前，广西区内异地就医直接结算服务覆盖五大项目、四个医疗服务类别和三类人群；自治区外实现了城镇职工和城乡居民基本医疗保险跨省住院医疗费用直接结算。2015年、2019年广西异地就医直接结算人次分别为2.85万人次、644.33万人次，同比增长226倍，有效促进了人员的流动和经济社会发展。二是扩大异地定点医疗机构覆盖范围。截至2020年6月底，全区12163家定点医药机构开通异地就医直接结算服务，包括定点医疗机构2999家（其中开通跨省直接结算1840家）、定点零售药店9164家。全区构建异地就医直接结算服务“一张网”，实现自治区-市-县-乡（镇）-村（社区）五级异地就医直接结算“一卡通”。三是规范高效便民服务。以证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四最”为目标，对服务事项进行了全面梳理和流程再造，打造事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准的“六统一”医保服务品牌。编制全区统一的服务事项清单，并录入广西政务服务一体化平台，实现自治区-市-县三级医疗保障经办政务服务事项无差别办理。

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四、敢用“除法”，打击欺诈骗保去阻力

一是专项启动“全参与”。4月，广西开展“2020年医保基金监管集中宣传月”活动，充分发挥互联网遗传优势，大力营造群众广泛参与的打击欺诈骗保高压舆论氛围。二是扎实宣传“全方位”。线上,通过组织线上有奖知识竞答，把医保基金监管政策设计成群众通俗易懂的小问题，向群众宣传医保基金监管政策，平均每日参与答题超过7000人。线下，同步在发行量较大的纸媒《南国早报》整版宣传医疗保障基金监管政策法规及监管知识，公布了广西各级打击欺诈骗保举报电话，预估纸媒阅读量约为30万人次。三是检查推动“全覆盖”。聚焦各类欺诈骗保行为，通过查过程、查台账、查广度、查深度，对所有定点医药机构和统筹区内查实的违法违规案例进行专项治理检查、交叉抽查和复查，实现了对各类对象的监督检查全覆盖。四是从严处罚“零容忍”。整合医保、卫健、公安、药监等部门相关职能，建立医保联合监管机制，从超标准收费、虚假结算、超医保支付政策范围、基金稽核等违规行为开展打击欺诈骗保专项行动，维护基金安全。五是全面监管“无死角”。通过设立专项行动投诉举报电话和电子举报信箱，主动开门接受群众监督和举报，鼓励群众积极参与，凡是有举报必严查必落实；依托信息管理系统进行智能化监管，对不同类型医药机构进行数据分析，重点突出以点带面、全面铺开，切实补齐监管短板。