同样都是紫杉醇，为什么白蛋白结合型不用做预处理？

紫杉醇是一种作用于微管的细胞毒类抗肿瘤药物，广泛应用于乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌、食管癌及胃癌等恶性肿瘤的治疗。

紫杉醇常见的不良反应之一是超敏反应，这使紫杉醇的临床应用受到限制，患者的用药机会减少，严重超敏反应甚至危及患者的生命。然而，说明书推荐的预处理方式方案因剂型和厂家不同而有所差异。

目前国内上市的紫杉醇制剂有三种，包括紫杉醇注射液、注射用紫杉醇脂质体和白蛋白结合型紫杉醇，其说明书标明的过敏预处理方法如下：

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从中可看出，紫杉醇注射液和注射用紫杉醇脂质体都需要做过敏预处理药物治疗，但为什么白蛋白结合型紫杉醇就不需要呢？

紫杉醇过敏的机制


 

 

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紫杉醇注射液


为增加紫杉醇的水溶性，紫杉醇注射液溶剂由增溶剂聚氧乙烯蓖麻油和乙醇组成。聚氧乙烯蓖麻油作为变应源，其分子结构中存在某些非离子嵌段共聚物，可刺激机体释放组胺导致过敏反应，临床用药前须使用糖皮质激素及抗组胺药等进行预处理。

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紫杉醇脂质体


紫杉醇脂质体主要为卵磷脂和胆固醇按一定比例形成的直径 400nm 的细胞膜磷脂双分子结构脂质体包载紫杉醇，不含可引起过敏的聚氧乙烯蓖麻油和无水乙醇。

但另有研究表明，紫杉醇药物本身也可引起超敏反应，原因与激活嗜碱性粒细胞、IgE 和 IgG 介导的免疫机制有关。但相对于紫杉醇注射液而言其过敏反应率较低。目前，紫杉醇脂质体在使用前仍要求进行过敏预处理治疗。

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白蛋白结合型紫杉醇


白蛋白结合型紫杉醇以人源白蛋白作为载体，具有体内更易分解、肿瘤中药物蓄积多，靶向性强和化疗疗效更高等优点。

在白蛋白结合型紫杉醇的 I、II 或 III 期研究中，尽管未进行预处理，但并未发现严重超敏反应，原因可能与其不含聚氧乙烯蓖麻油，同时血中游离的紫杉醇含量较低有关。因此，目前不推荐白蛋白结合型紫杉醇给药前进行预处理。
 

既往紫杉醇过敏，能继续使用紫杉醇吗？

 


患者一旦发生超敏反应，应按照抗过敏流程进行处理。

轻至中度超敏反应患者（CTCAE 分级 1 级和 2 级）超敏症状消失后，可经过高剂量糖皮质激素（紫杉醇输注前 12 h 及 6 h 分别口服地塞米松 20 mg，前 30-60 分钟静脉滴注地塞米松 20 mg）加 H1 及 H2 受体阻断剂预处理及减慢输液速度（以 50% 的速度输液并逐渐增加至患者可耐受）后再次使用紫杉醇，或改用过敏发生率更低的紫杉醇脂质体或白蛋白结合型紫杉醇。

严重超敏反应患者（CTCAE 分级 3 级及以上）未经过脱敏治疗不建议继续使用紫杉醇，观察 24 小时后可在密切监护下尝试使用紫杉醇脂质体或紫杉醇白蛋白结合型。但替代治疗使用时需要密切观察过敏反应的发生，不能放松警惕。

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紫杉醇制剂如何脱敏？

 


对于预处理后仍发生超敏反应的患者，如果其使用紫杉醇可能存在进一步治疗的临床获益且无合理的替代方案，适合继续使用，可以在确保用药安全的前提下行脱敏治疗。

多项研究证实紫杉醇脱敏方案是一种安全有效的方法，并且不会减弱其抗肿瘤效果，发生过超敏反应的患者可以成功再次使用紫杉醇。但紫杉醇脱敏治疗步骤暂无明确标准，多参考其他药物的脱敏治疗方法或国外文献经验。以下方案仅供参考。

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液体配制


配制三种浓度的紫杉醇脂质体分别为 X/100、X/10 和目标剂量 X（X 为根据人体表面积得出的紫杉醇脂质体的目标剂量）溶于 5% 葡萄糖溶液 250m 中，分别为溶液 A，B，C。

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脱敏治疗过程


输注顺序依次为溶液 A、B、C。

  • A 组输液采取输液泵 2 ml/h 静脉滴注，同时严密观察患者生命体征及不良反应，输注 15 min 后患者无不良反应，调整输液泵 5 ml/h 泵入，输注 15 min 调整为 10 ml/h，输注 15 min 调整为 20 ml/h，输注 15 min；

  • 在此期间严密观察患者生命体征及自觉症状，无不良反应后输注 B 组液体，输液泵 5 ml/h 静脉滴注，输注 15 min 后依次以 10 ml/h、20 ml/h、40 ml/h 各输注 15 min。

  • 无不良反应后，再输注 C 组液体，输液泵 10 ml/h 泵入，输注 15 min 后依次以 20 ml/h、40 ml/h 各输注 15 min，如无不良反应，调整为 75 ml/h 将余下药液输注完毕。输注过程及输注完成 24 h 后患者无过敏反应发生方确定脱敏试验成功。

参考资料及文献：

1、《紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见》
2、《妇科恶性肿瘤紫杉醇类药物临床应用专家共识》
3、紫杉醇注射液、注射用紫杉醇脂质体、注射用紫杉醇白蛋白结合型说明书
4、夏娟, 张淑香, 李思琴. 一例紫杉醇脱敏疗法的护理体会 [J]. 实用临床护理学电子杂志,2020,5（21）:52.
5、杜娟, 叶兰.1 例紫杉醇脱敏治疗的临床护理体会 [J]. 肿瘤预防与治疗,2015,（6）:373-375.
6、李佳元, 李天虹. 多西他赛 10 倍稀释法脱敏试验的临床应用 [J]. 中华护理杂志,2008,43（9）:849-850.