第十届泌尿肿瘤国际论坛暨CACA-GU 2020、CSCO-PC 2020年会会后荟萃（五）

UTUC领域要点梳理

2020 CACA-GU年会于2020年12月12-13日在杭州举行，本文摘取上尿路尿路上皮癌（UTUC）领域两篇学术报告进行要点梳理。这两篇学术报告分别为北京大学第一医院周利群教授的“当今UTUC研究进展-中国与世界”，奥地利维也纳总医院Shahrokh F. Shariat教授的“上尿路尿路上皮癌的国际化手术准则”。

UTUC-令人鼓舞的“中国制造”

周利群教授指出，2017-2020年全球UTUC学术论文数量方面中国贡献率为23%，“中国制造”可喜可贺。周教授重点介绍了国内两个研究团队的贡献：首先是北京大学人民医院泌尿外科徐涛课题组与北大生科院白凡课题组。

他们联合发表的论文“Macroscopic somatic clonal expansion in morphologically normal human urothelium” 今年被顶级期刊Science收录。该工作系统地研究了组织形态正常的尿路上皮组织中，体细胞突变（somatic mutations）的发生与积累，以及突变克隆的扩张和演化规律。该项研究结合激光显微切割技术和全外显子深度测序技术，深入系统的研究了癌旁组织形态学正常的尿路上皮组织中体细胞突变的积累以及突变克隆的扩张和演化，构建了全面的正常尿路上皮细胞突变图谱，为进一步理解尿路上皮癌以至其他肿瘤的早期发生提供了重要的知识。特别是，本研究中在形态正常上皮组织中观察到的大量突变积累和克隆扩张，将引发肿瘤细胞生物学表型与基因突变之间如何对应的深层思考。此外，2017年该联合课题组曾在Eur Urol发文，题目为“mutagenic factors and complex clonal relationship of multifocal urothelial cell carcinoma”。该文对多灶尿路上皮癌的克隆关系进行了分析，并特别强调了马兜玲酸在尿路上皮癌发病中的作用。

另一个则是长期致力于UTUC研究的北京大学第一医院泌尿外科团队，该团队与中科院北京基因组遗传所合作发表了系列文章。周利群教授列举了2020年的几篇论文：发表于Eur Urol上的名为“noninvasive detection and localization of genitourinary cancers using sediment DNA methylomers and copy number profiles”的论文，介绍了根据尿液DNA甲基化进行尿路上皮癌的无创诊断方法。另一篇则介绍了根据尿液cfDNA的CNV（拷贝数情况）进行无创诊断，准确性可以达到90%以上，论文发表在今年的clinical chemistry上。此外，另有一篇被Theranostics 杂志接收，重点分析了马兜铃酸（AA）相关UTUC患者基因特征与临床病理表现。该研究对90例中国UTUC患者行全基因组测序，结果提示大部分AA-UTUC有特定的基因突变特征，且与女性、含马兜铃酸草药摄入、肾功能差及多灶性UTUC相关。此外，AA-UTUC与非马兜铃酸UTUC相比，具有更好的肿瘤特异性生存期。

不过周利群教授也指出，“中国制造”的总数量已经上去了，但在顶级期刊上的数量还有待进一步提升。SJR排名方面则显示，中国英文文献的数量在2005年是美国的1/3，2012年是美国的2/3，2019年超过美国，但从H index来看，论文质量上距离美国还有较大差距。

UTUC的化疗和辅助化疗

UTUC的辅助和新辅助化疗近年来一直是热点问题。周利群教授介绍了这一领域的研究进展：1）新辅助化疗在UTUC中的应用有越来越多的文献支持， 2020年 Singla N等发表在Urol Oncol上的研究证实新辅助化疗不仅可降低分期，且可改善总生存和疾病特异性生存。2）不同于以往参考膀胱癌的辅助化疗方案，一项专门针对UTUC的辅助化疗的III期临床研究结果于2020年发表在Lancet杂志，这项名为POUT的，III期、开放、随机对照研究，共纳入英国57家医院的261例患者，对比了术后进行辅助化疗和不进行辅助化疗两组的疗效区别。结果提示：无进展生存（DFS）和总生存（OS）都有显著差别，3年DFS 71% vs. 46%，辅助化疗组明显受益。3）对于相对晚期的（pT3-4）或有淋巴转移（N+）的UTUC患者，术后进行辅助化疗是否获益呢？一项回顾性研究发表在2017年的JCO杂志，结果提示762例接收辅助化疗（AC）的患者与2491例不接受的患者相比，OS明显获益， 5年OS为43.9% vs 35.85.

Shariat教授同样在报告中提到：2017年发表于JCO的一篇回顾性研究证实T3/4 或N+患者可以从术后辅助化疗中受益。2020年发表在Lancet杂志，这项POUT研究，III期前瞻研究，则明确提出了辅助化疗的意义。此外，还有大量的新辅助化疗报道了良好的临床疗效。Shariat教授指出，管理得当的话患者基本都可以耐受化疗。

“过度治疗”和“治疗不足”

在Shariat教授的报道中，他重点提到了UTUC手术中的“过度治疗”和“治疗不足”。

首先是如何避免“过度治疗”-即选择合适的病人进行保留肾单位的手术。这主要指低风险UTUC患者，低风险标准需同时包括单发肿瘤、肿瘤直径小于2cm、无肾积水、脱落细胞低级别、以及输尿管镜活检病理提示为低级别。他同时提到两种新型内镜下新技术，即共聚激光显微内镜技术和光学相干断层成像技术，有助于更精准的活检取材和病理分期。

其次是避免治疗不足，Shariat提到三个问题：1）淋巴清扫：目前UTUC根治术中行淋巴清扫的比例仅有25%左右。淋巴清扫可以提供更精准的分期，指导辅助治疗策略并带来生存获益。2）辅助及新辅助化疗（前文已详述）；3）单剂量术后膀胱化疗的必要性：有两项大型前瞻研究提示，单剂量术后膀胱化疗可以改善膀胱复发率 16% vs 27%（p=0.03）。