牟一平教授团队 并肩同行 上下胰心 开拓微创胰腺手术 创建以微创为核心的MDT模式
胰腺癌作为“癌中之王”，全球总体发病率逐年上升，死亡例数逐年上升。预计2030年将成为恶性肿瘤的第二大致命物。尽管当前胰腺癌患者的5年生存率仍有待提高，但其诊治水平却日益提升。在外科领域，随着新理念和技术的发展及应用，胰腺癌的治疗面临着新的机遇与挑战，如腹腔镜微创手术的使用。本期《中国医学论坛报》“胰道中国”栏目特邀浙江省医学重点学科“微创胰胃外科学”创始人——浙江省人民医院牟一平教授及其团队成员，全面总结腹腔镜胰腺癌手术的发展历程与现状，并分享浙江省人民医院胃肠胰肿瘤MDT团队在胰腺癌多学科合作诊治方面的宝贵经验与新理念。
牟一平教授是全球十六位之一、全国唯一制定“国际胰腺微创手术指南（IG-MIPR）”的核心专家，并致力于培养一批优秀的青年医师学者，打造MDT团队的标杆。据悉，近日，牟一平教授及其团队于发表于《中华外科杂志》的论文《腹腔镜胰十二指肠切除术单中心233例临床经验总结》和发表于《中华消化外科杂志》的论文《Easy First 策略行腹腔镜胰十二指肠切除术治疗可能切除胰腺癌的临床疗效》双双入选中国精品科技期刊顶尖学术论文，即获得F5000证书。
金巍巍博士（左）、牟一平教授（中）、夏涛博士（右）
Q1、胰腺癌是名副其实的“癌中之王”，患者的5年生存率仍不足10%。请您解析一下造成胰腺癌患者预后不佳的原因有哪些？
牟一平教授：胰腺癌预后不佳最主要的原因在于其恶性化程度和异质性很高。其次是其解剖位置深，周围解剖结构复杂，手术难度高。
此外，胰腺癌发病症状与胃溃疡、胆囊炎等常见病相似，容易造成误诊或漏诊，从而耽误患者治疗。在临床中，胰腺癌对辅助检查要求较高，例如，常规CT检查层厚是10 mm，但发展早期胰腺癌的CT检查要求层厚最好1~2 mm。所以推荐有症状的患者应该去专科做相应特殊要求的检查。另一方面，需提高对癌前病变的认识，尤其是像胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN），如在恶变之前及时手术，预后好，适合微创手术，要引起高度重视。
Q2、您作为国内胰腺微创手术的引领者，率先开展系列腹腔镜胰腺手术。首先想请您介绍一下我国腹腔镜微创手术的发展现状。您认为机器人手术与腹腔镜手术将如何实现融合发展？
牟一平教授：我国腹腔镜手术较国外相比，虽然起始时间较晚，但近几年我国在这一领域的发展可以说是“后来者居上”，手术的数量暴发性增长，不少中心的质量居国际先进水平。当然，这与国内患者多，近年经济社会快速发展有关，也与我国的医疗体制有关。如国外一个主刀医生的腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）一年只能做50~60例，国内可能达120~180例。此外，中国人善于改良，在手术方式创新上可谓“八仙过海，各显神通”。
但是快速发展也带来一些问题，表现为我们重视手术数量，但对数据的分析和质量改进重视不足；我们热衷于创新，却忽视培训及操作的规范性。此外，随访及远期效果的数据不足，也值得重视。
机器人手术和腹腔镜手术是微创外科的主要手段，两者的作用是相辅相成的。从设备本身的特点看，上述两种技术手段各具优势。腹腔镜普及率高，清晰度强，操作技术成熟。机器人手术的最大特点在于，主刀医生自己可操作4个机器臂进行手术，自主性强，对助手依赖度小，相对于腹腔镜手术需要主刀、助手和扶镜手3名医生密切配合，优势明显。但其设备昂贵、费用高，仅在少数医学中心配备。随着经济社会的发展，我国的机器人手术刚开始推广应用。根据个人的切身体会，对于这两种新技术，我认为应该抱以“拥抱”的态度，让二者各自发挥所长的基础上，融合发展。但值得强调的是，对于这些新技术，外科医生在术前谈话时，应做到客观公正的介绍，保证患者知情同意，并尊重其选择。任何治疗应以患者的病情需要为出发点，在制定手术方案时，与患者及家属充分沟通交流经验，采纳他们的意见，使其最大获益。
Q3、您认为我国胰腺微创外科未来具有哪些极具前景的发展方向，面临的挑战又包括哪些？
牟一平教授：微创胰腺外科未来的发展方向应该定位于如何将手术做得更好、更微创。具体来说，对于良性病变的患者，我们应秉承精准外科的理念，尽可能实施保留胰腺功能的术式，使得患者保留更多的器官功能。对于恶性病变的患者，治疗的目标是确保患者安全地活下来，再活得长、活得好。因此，从手术的技术和策略来看，我们应按传统开放手术的No-touch或En Bloc等要求来实施腹腔镜胰腺手术。也就是说，首先按照传统开放手术的要求去做腹腔镜胰腺手术。
不容忽视的是，在胰腺癌的微创外科领域仍存在着较大的挑战，主要有以下几个方面。第一，如何最恰当地运用新技术，即针对良性病变和恶性病变制定规范的诊治流程，对良性病变实施功能保留术式，获得内在微创，恶性病变者获得根治，保证远期疗效；第二，如何规范推广治疗以达到同质化服务的要求；第三，“新生代”年轻医生的培养，即在微创成为常规术式的时代，如何培养几乎没有开放手术经验的年轻医生，值得重视和深思。
近年来肿瘤围手术期综合治疗，特别是新辅助化疗备受关注，多学科合作诊治（MDT）成为肿瘤诊治的新模式。为此，我们提出“以微创为核心的MDT模式”，在胰腺癌的多学科合作诊治（MDT）过程中，充分运用腹腔镜探查分期和腹腔镜手术实现的微创优势，在达到传统开腹手术肿瘤治疗的效果上使患者术后更快康复，减少手术对患者的影响；借助微创带来的恢复快等优势，患者可以更早接受化疗、免疫或靶向治疗等，获得更多益处。
Q4、胰腺癌因其间质丰富被认为是“铜墙铁壁”，是近年来药物研发的难点、热点。您如何看待药物治疗在胰腺癌中的应用？
夏涛博士：1994年，吉西他滨问世，随后20年便一直是胰腺癌化疗方案中的战斗机。而后白蛋白紫杉醇的出现，临床即以FOLFIRINOX、白蛋白紫杉醇+吉西他滨成为胰腺癌的一线化疗方案。但FOLFIRINOX方案毒性作用强，很多患者难以接受。探索更加高效低毒的方案一直是临床想要实现的突破。考虑到胰腺癌间质丰富，药物很难进入肿瘤内发挥作用，如何提高药物穿透能力成为亟需解决的关键。既往，在转移性胰腺癌的二线，临床没有标准的药物治疗方案。2020年的CSCO胰腺癌指南基于NAPOLI-1研究亚洲人群（包含我国台湾地区和韩国患者）数据，提出将脂质体伊立替康联合方案作为转移性胰腺癌二线治疗的一级推荐方案。这是让胰腺癌领域的临床医生非常高兴的一件事。
我们非常期待脂质体伊立替康联合方案在中国大陆尽早上市，为临床治疗提供更多选择。
Q5、目前国际上推荐的胰腺癌治疗模式为多学科诊疗（MDT）模式，对此，浙江省人民医院胰腺外科团队积累了丰富的经验，您可否与我们分享一下？从胰腺手术的教学工作方面，对于青年医师的学习，您有哪些指导建议？
牟一平教授：MDT的提出旨在集多学科之所长，融合各科的治疗意见，为患者制定更加全面、综合、有效的治疗方案，在肿瘤的化疗、靶向和免疫治疗均取得进步的背景下应运而生。我们团队在传统开腹外科进入微创外科的时代背景下，倡导以微创为核心的MDT模式，即以同时掌握微创手术（腹腔镜和机器人）与开放手术技术的外科医生为主导，综合影像科、肿瘤内科等多学科的讨论与协作，更精准地为患者制定个体化综合治疗方案。
如何使MDT团队走上可持续发展，是另一现实问题。我们的经验之一是，要着力提高治疗效果，使患者及家属有获得感，团队成员有成就感。这需要我们定期将患者最终的治疗结果反馈给参与方案讨论、制定的各学科成员，促进其共同进步，并通力合作。经验之二，以学术为纽带，多组织学术交流和专题讨论会。
至于如何指导青年医师更好地学习新技术，我们的经验是，首先要认识到其必要性。青年医师更容易接受新事物，新技术也需要新人去推广、去提高。其次是制定新技术的标准化操作方案，规范具体操作流程，同时运用模拟训练，提高核心技能（如腔镜下缝合）的操作水平。而在临床实际操作时，应根据手术的难度，给予新生代医生阶梯式发展。值得强调的是，作为带教老师，我们应做到“放手不放眼”，保证患者得到同质化服务，确保安全。此外，我们还非常重视同行间的交流，尤其是那些有丰富开腹手术经验的医生，他们的见解与体会，往往能为我们提供努力的方向。
金巍巍博士：作为新生代医生，我认为MDT对现阶段医学教育的创新发展具有重要作用。在新的教学模式下，新生代医生在参与多学科讨论的过程中，可得到全面的学习与成长。此外，在“患者治疗结果揭晓”的反馈环节，各科室可以重新审视前期诊治过程中的长短处，积累更具实际意义的宝贵经验。对于新技术的学习体会，我认为虽然新生代医生还未经历过开放手术，而腹腔镜或机器人手术中提供的手术视野可以更加直观地学习解剖和操作，大大缩短学习曲线。
Q6、您认为对于胰腺癌领域的未来发展，应重点关注哪些方面？
牟一平教授：胰腺癌疗效的提高需要众人的共同努力。第一，需要推动医学科普，提高大众对胰腺癌的重视。我们常常碰到这样的就医情况，影像学体检发现胰腺肿块，就认为自己得了胰腺癌，且觉得不治之症，选择拒绝治疗。事实上，这其中很多患者可能是良性肿瘤或低度恶性肿瘤，甚至局灶性胰腺炎，如果及时治疗，预后很好。即使胰腺癌，现在的治疗效果也有很大提高，有许多已经有转移的晚期患者，可以经综合治疗转化为可手术切除。第二，要加强医务人员对胰腺癌的学习。目前在分级诊疗的大背景下，全科医生和基层医生对胰腺肿瘤的认识不足，专科检查的能力较弱。第三，专科医生的诊疗水平也需提高。现代外科已不是单纯的传统开腹手术，微创、精准、功能保留、加速康复均是现代外科的热点。我们需要树立“全程管理”的理念，全程管理患者的术前、术后治疗。尤其要关心患者的营养状况和生活质量。要定期随访，做好患者个性化综合服务。第四，强调人文关怀，尊重患者及家属知情同意权。无论是微创手术、新辅助治疗，还是新药的使用，均存在一定的风险，需要做好充分的医患沟通，确保患者知情同意。第五，国内外人种和文化不同，同一药物或治疗措施，可能效果有差异。文献上的经验，需谨慎运用，并呼吁更多真实世界研究，以临床证据有效推动临床实践发展。
