手工报销智能化审核：从30天到1天

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随着国家建立“广覆盖、保基本、可持续”的社会保障网，基本医疗保险也成为群众生活的有力保障。随着群众对基本医疗保险知晓度、满意度、获得感逐步提高，医疗保险覆盖人群不断增多，待遇享受人次持续升高，医疗保险经办机构经办压力逐渐增大，甚至一度达到井喷。对经办机构医疗费用审核也提出更高要求，作为一项精确度要求极高、经办周期短、审核标准统一的公共服务，医疗费用审核是加强基金监督、提升公共服务的重要环节。如何加快医疗保险审核报销中的重要但薄弱环节--手工报销智能化审核，以期实现医疗保险待遇即时享受，成为有待解决的工作瓶颈。

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困境--手工审核现状分析

以贵州省黔西南州医保局 2019年度医保手工报销为例，城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员 322 万人，现有医保专职审核人员 43人，其中前台 31人，后台12人，均负责初审和复审；2019年手工零星报销审核城镇职工基本医疗保险审核 4242 笔，城乡居民基本医疗保险费用2万以上审核 3864 笔，生育保险审核13382 笔，合计21488 笔，其中基本医疗保险省外医疗费用 4501笔，约占基本医疗保险 56 %；审核周期为15个工作日。

 

困惑--手工审核存在的问题

一、审核不够精准

某区手工审核以贵州省药品医疗三个目录为标准，但对于省外就医人员费用，其收费项目与贵州省“三目录”并不完全一致，由于不同审核人员专业素养差异，难以达到标准一致，易出现审核项目比对错误、筛选不准确、不科学等问题。

 

二、审核难度高

外省医疗审核因不同身份费用标准差异大，申报票据费用大，审核项目条数多等原因，人工审核数量大、标准不统一、审核效率低。一是审核单据数量多。目前，开通了全国异地就医结算平台，但由于管理和规范的要求，平台覆盖的定点医疗机构多半为大型综合型公立医院，不足以满足当前越来越多参保群众对一些专科医院的就医需要，所以省外就医现金住院的情况不减反增，且部分异地就医人员往往累计半年或一年的费用统一报销，审核单据十几张甚至一百余张，审核量巨大。二是审核项目多。由于医保统筹层次不高，各省政策和三目录不尽相同，外出就医一般均为大病重病罕见病，产生的医疗费用项目多且对于审核人员来说不常见，需要在业务系统内逐项输入与三目录比对，核实报销类别和收费标准，剔除超标金额。三是人工汇总费用审核金额出错率高。贵州省目前执行的收费标准是2003年制定，后对极少部分收费项目做了调整，但普遍低于省外的收费标准。在审核过程中，需要人工对超标准部分进行扣除，再按照床位费、西药费、中药费等项目分别汇总甲类、乙类、全自费金额，易出错，甚至出现历时三天分类汇总一份费用10万以上单据的现象。各医疗机构费用清单格式不一致，有的出具住院总清单，有的出具住院日清单，有的按床位费、西药费等分类，有的不分类按日结算，增加了人工审核汇总的难度。

 

三、审核效率低

以贵州省黔西南州医保局为例，2019年度城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险费用2万以上、生育保险手工零星报销费用合计21488笔，专职前台登记和后台审核人员43人，按每月22个工作日来算，人均日审核1.9笔医保报销费用，且报销周期长，效率不高。

 

四、审核风险大

医疗保险手工报销经办流程中，审核、计算、汇总、录入、制单均由人工操作，任何一个环节由于任何原因引起的疏漏，都可能导致基金损失，对审核人员的廉洁意识和专业素养都是极大的考验，存在基金经办风险和廉政风险。

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突围--手工报销智能审核系统的探索
为了提高医疗保险手工报销审核效率，加强基金监管，保障基金安全运行和可持续发展，贵州省黔西南州医保局大胆先试，在全省率先开展，探索研发医保报销单据OCR智能审核系统，实现异地和本地现金就医费用上传、智能化审核、即时结报、自动归档、永久保存和查询，成为全国实现手工报销OCR智能审核的为数不多的市州。

医保报销单据OCR智能审核系统运用OCR（光学字符识别）技术，协助医保经办机构采集电子化的医疗、病案数据，通过线上高效的单据识别处理和处方目录自动对照功能，大大减少线下手工对纸质单据的处理，同时通过线上流程化资源办公，使医保单据的报销过程有迹可循、有记录可查，真正实现医疗单据电子化、经办效能高效化、报销流程规范化、处方目录对照自动化和质量监管标准化，对于加强线下数据维护审核安全性、提高医保报销效率、优化医保经办流程和保障医保基金安全意义重大。

手工报销智能审核系统的实施，将原30个工作日审核周期缩短到3万以下的小笔费用当日审核当日拨付，3万以上的当日审核、领导签字后即可拨付。

手工报销智能审核系统的实施，看似探索提升医保经办服务的一小步，却有效减轻了审核人员经办压力，降低了医保基金经办风险，合理优化了工作人员结构，提升了医保经办服务质量，大幅缩短了待遇享受拨付周期，切实减轻了参保群众的垫资困难，实现医疗费用结算服务从传统人工到智能、从限时到即时的质的飞跃，是行风建设的一大步。