亿鸣菁人·临床实践论坛—伊布替尼治疗高危慢性淋巴细胞白血病病例分享

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，临床异质性大，以往FCR方案作为初治CLL的一线治疗取得了较高的治疗反应率和长期生存，但对复发/难治（R/R）CLL治疗反应率和生存时间较差。而伊布替尼不论是对初发CLL、复发CLL、高危CLL，还是65岁以上患者，均显示出良好疗效，给CLL治疗带来巨大的转变。本例患者首次诊断CLL后使用美罗华化疗6周期，后两次复查均无治疗指征，距初诊4年余后出现血小板进行性下降，综合TP53异常、IGHV基因突变状态、&β;2微球蛋白、临床分期及年龄的国际预后指数（CLL-IPI）积5分，危险分层为高危组，符合治疗指征，选择口服伊布替尼治疗，疗效较好，无明显不良反应，提示伊布替尼治疗高危CLL安全有效。

 

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副主任医师

颜敏超

嘉兴市第一医院血液科副主任

浙江省免疫学会血液免疫专业委员会青年委员

嘉兴市抗癌协会血液淋巴肿瘤专业委员会秘书

中国民族医药学会血液病分会理事

 

 基本情况及现病史 ·

 

 

患者，男性，63，因“确诊慢性淋巴细胞白血病54月余，腹胀2月”入院。患者54月余前无明显诱因及前驱症状下在家中发现肉眼血尿，左侧腰背部轻微疼痛，无尿频尿急，无畏寒发热，无胸闷气急，无恶心呕吐等其他不适症状。

 

初诊资料

 

2014年10月查血常规：WBC 44.6×109/L，L 40.2×109/L，HB 157g/L，PLT 160×109/L。 

2014年10月 CT示：纵隔内、两侧腋窝多发肿大淋巴结，淋巴瘤考虑，请结合临床。肝右叶囊肿；双肾囊肿；左侧输尿管结石并左肾盂、肾盏、输尿管扩张。腹膜后淋巴结肿大；双侧腹股沟区淋巴结肿大。 

2014年10月骨髓常规示：慢性淋巴细胞白血病 

免疫分型：CD5（+）89.7％，CD7（+）16.1％，CD19（+）76.3％，CD20（+）56.4％，CD5/CD19（+）75.3％，CD2（+）27.5％，CD23（+）57.3％。 

予“美罗华375mg/m2”化疗6次

 

2015年10月复查

血常规：WBC 8.6×109/L，L 4.1×109/L，HB 137g/L，PLT 117×109/L。 

B超：脂肪肝，肝右叶小囊肿，脾肿大，左肾多发结石，左肾积水，左侧输尿管上段扩张伴结石 。浅表彩超：双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟区多发淋巴结肿大。 

CT：纵隔内、两侧腋窝多发肿大淋巴结，淋巴瘤考虑，肝右叶囊肿；双肾囊肿；左侧输尿管结石并左肾盂、肾盏、输尿管扩张；前列腺钙化灶；腹膜后淋巴结肿大；双侧腹股沟区淋巴结肿大。 

建议继续观察。 

 

2018年3月复查

血常规：WBC 13.53×109/L，L 7.8×109/L，HB 151g/L，PLT 111×109/L。 

肾功能：肌酐152.7μmol/L。

CT：纵隔内、双侧腋下、腹膜后、腹腔多发淋巴结肿大，淋巴瘤符合，请结合临床。两肺CT平扫未见明显异常。肝脏小囊肿。脾肿大。附见：双肾囊肿。

B超: 双侧颈部、左侧锁骨上、双侧腋下淋巴结肿大，后腹膜多发淋巴结肿大，右侧锁骨上、双侧腹股沟区淋巴结数枚。血吸虫性肝纤维化，肝左叶囊肿，脾肿大，双侧肾多发囊肿，二尖瓣轻度返流胆、胰未见明显异常。

建议定期随访。

 

本次入院资料

 

2019-05-05 

血常规：WBC 9.46×109/L，L 7.3×109/L，HB 116g/L，PLT 76×109/L；

肾功能：肌酐177.8umol/L。

 

2019-05-09

血常规：WBC 7.59×109/L，L 5.2×109/L，HB 114g/L，PLT 66×109/L。

生化：&β;2微球蛋白4.2mg/L。

CT：颈部、纵隔、双侧腋下、腹膜后及腹腔多发淋巴结肿大，对比（2018-12-24CT）部分淋巴结略增大。右肺下叶、左肺纤维灶。右侧胸腔积液。附见：脾肿大。

B超：双侧颈部、锁骨上、腋下、腹股沟区淋巴结肿大，腹腔及后腹膜淋巴结肿大，胆囊萎缩，脾肿大，双肾多发囊肿，双侧痛风肾，左肾轻度积水，腹腔积液，胰腺显示不清，肝未见明显异常。

 

2019.5.10

骨髓常规：CLL复查：成熟淋巴细胞约占76%，幼淋偶见。

骨髓活检：送检骨髓造血组织与脂肪组织比例约8:2，见小淋巴细胞弥漫浸润，残存粒红系细胞比例约1:2，巨核细胞约2个/HPF，网染：+。结论：增生性骨髓象，结合免疫组化及病史，符合慢性淋巴细胞性白血病骨髓象。

免疫组化：CD3（+，少量），CD20（+），CD79a（+），CD34（+，少量），CD61（+），CD235a（+），MPO（+），Kappa（+，少量），Lambda（+，少量），cyclin D1（-）。

免疫分型：CD5（+），CD7（-），CD19（+），CD20（+），CD5/CD19（+），CD23（+），sIg（-）, CD22（-）。

FISH：ATM缺失、D13S25缺失、RB1缺失、MYB缺失阳性。

IGHV无突变。

 

既往史

 

既往有糖尿病、肾功能异常、甲状腺结节、脾肿大、肾囊肿、肝囊肿病史

 

诊断

 

慢性淋巴细胞白血病，Binet C期，Rai Ⅳ期，CLL-IPI 5分高危组 

 

 治疗方案及疗效评价 ·

 

 

伊布替尼420mg po qd

患者自觉症状：淋巴结缩小，腹胀好转，

查体：浅表淋巴结缩小。脾脏肋下未及

 

 专家点评 ·

 

伊布替尼是一种高效、高选择性的口服小分子布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂，已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于多种B细胞淋巴瘤的治疗。2017年8月伊布替尼在国内被批准用于治疗复发难治慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL），随后又于2018年增加了CLL/SLL一线治疗适应证。

 

PCYC-1102/03研究结果显示，伊布替尼单药治疗初治CLL患者的5年无事件生存（PFS）及总有效率（OS）均高达92%，治疗复发难治CLL的5年总反应率（ORR）高达89%，中位PFS为51个月，5年OS高达60%[1]。

 

CLL3002研究结果显示，伊布替尼治疗复发难治CLL患者的ORR（74% vs. 11.4%）及生存获益（18个月PFS率：74% vs. 11.9%；2年预计OS率：79.8% vs. 57.6%）均优于利妥昔单抗组[2]。

 

2019年第四版NCCN指南中，伊布替尼已成为初治CLL/SLL患者的唯一优选方案，同时对于复发难治CLL/SLL患者，伊布替尼亦是优先推荐的治疗方案之一，且多为1类推荐。

 

本例患者为老年男性，诊断CLL后予美罗华化疗6周期，后复查两次均无治疗指征，距初诊4年余后出现血小板进行性下降，综合TP53异常、IGHV基因突变状态、&β;2微球蛋白、临床分期及年龄的国际预后指数（CLL-IPI）积5分，危险分层为高危组，符合治疗指征，选择口服伊布替尼治疗，疗效较好，无明显不良反应，提示伊布替尼治疗高危CLL安全有效。

 

参考文献

 

[1]. O'Brien S, Furman RR, Coutre S, et al. Single-agent ibrutinib in treatment-naive and relapsed/refractory chronic lymphocytic leukemia: a 5-year experience. Blood 2018; 131（17）: 1910-9.

[2]. Huang X, Qiu L, Jin J, et al. Ibrutinib versus rituximab in relapsed or refractory chronic lymphocytic leukemia or small lymphocytic lymphoma: a randomized, open-label phase 3 study. Cancer medicine 2018; 7（4）: 1043-55.