基础为本 夯实基本功 对盆腔检查的临床建议
盆腔检查是妇产科患者就诊和无临床症状女性定期健康查体的重要组成部分。盆腔检查的内容包括会阴、外阴、尿道口、肛门的视诊，阴道、宫颈的窥器检查，阴道、子宫颈、子宫、双侧附件的双合诊和三合诊检查，盆底肌肉筋膜和脏器的经阴道指诊检查和直肠阴道三合诊检查。
近年来，随着超声等影像技术的普及与发展，依据笔者的临床经验，发现部分妇产科医生对盆腔检查的重视程度有所放松，甚至个别情况下存在依赖于辅助检查的现象，变“临床医生”为“读检查报告医生”或“影像医生”，个别极端情况下甚至出现过长期阴道流血的晚期子宫颈癌患者得不到及时诊断的现象，这不由得让我们再次重新审视老生常谈的“三基三严”。众所周知，“三基三严”是提高医务人员整体素质和医疗水平的重要途径：“三基”即基本理论、基本知识和基本技能，是医务人员为人民服务的基本功能，是医疗质量的基本要素；“三严”即严格要求、严密组织和严谨作风，是达“三高”（高标准、高效率、高质量），实现“全优”（全程优质服务）的前提和保证。盆腔检查作为妇产科医生的基本技能，理应得到足够的重视，不过与心脏听诊、腹部触诊等非侵入性体格检查不同，盆腔检查可能会引起患者焦虑、恐惧、身体不适和尴尬。目前，对于盆腔检查的适应证存有认知和实践上的诸多争议。为此，本文就此问题提出一些思考与建议，旨在商榷有临床症状患者和无临床症状女性盆腔检查的适应证，以期促进和规范临床技能。
1 关于双合诊、三合诊、直肠-腹部诊检查
盆腔双合诊检查目的是查清患者阴道、子宫颈、子宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否存在异常。三合诊能更清楚地了解位于骨盆后部及直肠子宫陷凹部肿物与子宫或直肠之间的关系，也可以协助查清极度后屈的子宫、阴道直肠隔、子宫颈旁以及宫骶韧带的病变。三合诊在女性生殖器官肿瘤、结核、子宫内膜异位症的检查时尤显重要。
双合诊、三合诊检查适宜于有性生活者。直肠-腹部诊检查适用于无性生活、阴道闭锁或因其他原因不宜进行阴道检查的患者。对无性生活史者禁行双合诊、三合诊检查；若确有检查必要时，应先征得患者本人签字同意后，方可检查（未成年人需征得监护人签字同意），这是国家最新颁布的规范要求。
1.1 操作步骤
1.1.1 双合诊 右手（或左手）戴好手套，食、中指涂润滑液后，轻轻通过阴道口，沿后壁放入阴道，检查阴道的松紧度、通畅度、深度，有无畸形，有无瘢痕、结节或肿块，有无触痛。
检查子宫颈：扪清子宫颈大小、形状、质地、子宫颈外口形状，拨动子宫颈有无举痛、摇摆痛，子宫颈周围穹隆情况，注意有无子宫颈的脱垂、接触性出血。
检查子宫：将阴道内两指放在子宫颈后方，向上、向前抬举子宫颈，另一手于腹部轻轻向阴道方向下压，配合阴道内的手指协同检查。扪清子宫的位置、大小、形状、质地、活动度、有无压痛。
检查附件：扪清子宫情况后，将阴道内的两指由子宫颈后方移至一侧穹隆，尽可能往上向盆腔深部扪诊，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内的手指相互对合，以扪清子宫附件有无肿块、增厚、压痛。若扪及肿块，应注意其位置、大小、形状、质地、活动度，与子宫的关系，有无压痛。同法检查对侧。输卵管正常时不能扪及，卵巢偶可扪及，约4cm×3cm×1cm大小，可活动，触之稍有酸胀感。
1.1.2 三合诊及直肠-腹部诊 三合诊是指检查时一手食指放入阴道，中指插入直肠，检查步骤同双合诊。而直肠-腹部诊则是一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。
1.2 盆腔检查记录 应将检查结果按解剖部位的先后顺序记录。外阴发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。有异常发现时详加描述；阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状以及有无异味；子宫颈大小、质地、有无黏膜外翻、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等；子宫体位置、大小、质地、活动度，有无压痛等；附件：有无块物，有无增厚或压痛；若扪及块物，需记录其位置、大小、质地，表面光滑与否，活动度，有无压痛及与子宫和盆壁的关系。分别记录左右两侧情况。
1.3 注意事项 为消除患者的紧张情绪，操作者要关心体贴被检查者，态度和蔼、动作轻柔；向患者解释检查的必要性，对精神紧张的患者更要耐心指导，使其合作。
操作前嘱患者排尿，必要时导尿排空膀胱；若需行尿液检查者，应先留取标本送检。大便充盈者应先排便或灌肠。
操作前必须确认患者有无性生活史。无性生活史者禁行双合诊、三合诊检查，可将食指放入直肠内行直肠-腹部诊。如确有必要，必须征得患者本人签字同意，方可经阴道扪诊或麻醉下行阴道内检查（未成年人需征得监护人签字同意）。
操作者要清洁双手，天气较冷时，要设法使双手温热后开始检查。
操作者检查手法依序进行，动作需轻柔，操作过程中有安慰患者的语言交流，完成后帮助患者整理好衣服，根据需要协助其起身，并将一次性垫巾放入医用垃圾袋。
1.4 特殊情况时操作注意事项 对疑有盆腔内病变，但因腹壁肥厚、高度紧张不合作，或无性生活史者而行盆腔检查不满意时，可肌注哌替啶，或必要时在静脉全麻下进行彻底的盆腔检查，以期做出正确的诊断。
经期应避免行盆腔检查。如为异常阴道流血者必须建议检查，检查前需先消毒外阴，戴无菌手套，以减少感染的发生。复发性流产患者，如已明确诊断为宫内妊娠，且有先兆流产表现者，不宜进行双合诊或三合诊检查。
双合诊检查时，操作者两手指放入患者阴道后，患者感到疼痛不适时，操作者可单用食指替代双指进行检查。
三合诊检查在将中指伸入肛门时，嘱患者像解大便一样，用力向下屏气，以使肛门括约肌自动放松，可减轻患者的疼痛和不适感。
若患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，嘱其张口呼吸而使腹肌放松。
当操作者无法查明盆腔内解剖关系时，如继续强行扪诊，不但患者难以耐受，而且往往徒劳无益，此时应停止检查。
病情危重患者，除非必须立即进行盆腔检查以明确诊断，一般应待病情稳定后再进行盆腔双合诊、三合诊或直肠-腹部诊检查。
2 有症状就诊患者
但凡有临床症状者，医生必须为其进行盆腔检查，用以明确病因和预判疾病转归。有症状就诊者盆腔检查的适应证包括：外阴疼痛、瘙痒等不适，外阴阴道干涩症状，白带色量异常，绝经前异常阴道流血，绝经后阴道流血，不孕症，盆腔器官脱垂症状，尿失禁，新发和无法解释的胃肠道症状，以及盆腔疼痛/性交痛和性交困难。基于个人观点和临床经验，表1汇总了患者不同临床表现情况下所建议施行的盆腔检查项目。当然，有症状就诊者有时会主诉多种临床症状的叠加，此时应依据患者的体验，个体化选择相关的盆腔检查内容。
2.1 会阴部不适 当患者主诉外阴瘙痒或疼痛不适时，禁忌“粗放式”经验治疗，必须行相关盆腔检查以明确诊断。外阴恶性肿瘤或癌前病变如外阴硬化萎缩性苔藓、外阴上皮内瘤变（VIN）、外阴癌患者，常主诉有严重的外阴瘙痒，当然主诉同时有外阴部“肿物”“溃疡”者，更应予以重视。笔者曾接诊1例80余岁患者，初始主诉排尿痛就诊于泌尿内科，以“尿路感染”治疗无效，此后辗转于数家医院未得以明确诊断，半年后自我扪及“腹股沟结节”就诊并入住普通外科病房，腹股沟淋巴结细针穿刺病理报告“鳞状细胞癌”，全身PET-CT扫描发现阴道中下段有高吸收病灶，征询妇科会诊，妇科检查发现阴道癌已累及尿道并固定，此例患者的诊断经历给了我们深刻的教训。当然也有以瘙痒为主诉的外阴良性病变，未经检查即按照外阴阴道假丝酵母菌病接受经验性治疗者。2011年一项基于问卷调查的队列研究显示，从患者出现可以识别的临床症状到确诊外阴癌，平均延迟170d（78~1153d）。在此强烈呼吁，当患者主诉外阴不适时，必须进行妇科检查，以免贻误病情。
2.2 白带异常 主诉白带的色和（或）量异常者，应对其进行外阴和阴道视诊及窥器检查，并留取分泌物送检。白带异常可能源于外阴、阴道、宫颈或子宫，病因包括生理性、异物刺激、炎症或恶性肿瘤，建议进行双合诊检查。例如脓性分泌物，疑似盆腔炎性疾病的情况下进行双合诊检查，可能会因此发现输卵管-卵巢脓肿。
2.3 绝经前异常阴道流血 为医之大忌乃直线思维，一昧将异常阴道流血归因于子宫内膜来源。1例晚期子宫颈癌患者令笔者永生难忘，该患者因“功能性子宫出血”就诊于多家医院，历时长达2年之久，各种中西医治疗均未奏效，直至阴道大流血于夜间急诊就诊时，妇科检查方明确为晚期子宫颈癌冰冻骨盆。对于绝经前异常阴道流血患者，消毒外阴阴道后进行盆腔检查应包括会阴、外阴、阴道、尿道口和肛门视诊，外阴和子宫颈的窥器检查，以及子宫颈、子宫和双侧附件的双合诊检查。直肠阴道指诊对鉴别肛门、直肠出血或涉及肠道的妇科疾病也有一定的价值。妇科检查除了协助明确出血的部位和病因，在发现外阴、阴道或子宫颈异常病变的同时可进行新生物的活检或切除，在可疑疾病来源于子宫内膜时进行内膜活检，排除子宫内膜增生或子宫内膜癌。
2.4 绝经后阴道流血 绝经以后出现阴道流血或褐色分泌物，均应行视诊、窥器检查和双合诊。高度警惕妇科恶性肿瘤可能，在盆腔检查基本排除老年性阴道炎和外阴、阴道及子宫颈癌后，诊断思路应重点放在子宫内膜疾病上，必要时考虑宫腔镜检查和（或）子宫内膜活检，以排除子宫内膜增生或子宫内膜癌。
2.5 不孕症 原发或继发性不孕往往为多因素共同导致的结局，“深入人心”的检查项目包括感染性疾病的血清学检测（TORCH）、宫腹腔镜检查、内分泌检测、妇科超声等，更甚者为此形成了不成文的“流水线工程”。作为不孕症患者检查的重要组成部分，妇产科和生殖科医生都有责任和义务为患者进行一次系统的盆腔检查，以排除明显的感染性疾病或解剖结构发育异常所导致的不孕症。通过妇科检查还可初步明辨是否合并有子宫内膜异位症等导致不孕的因素。
2.6 围绝经期症状 妇产科医生在为患者启动围绝经期激素补充治疗或绝经期激素治疗（HRT/MHT）前，要动员患者常规进行乳房检查，即使患者仅主诉有血管舒缩异常等全身不适症状，也不是不进行盆腔检查的理由。血管舒缩异常相关症状给围绝经期女性带来诸多困扰，乃至于往往忽略外阴阴道萎缩、泌尿生殖系统综合征等围绝经期疾病的诊治，恰恰这一系列疾病可以通过局部治疗得以缓解。另外，围绝经期、绝经后女性也是外阴恶性肿瘤、卵巢癌的高危人群。启动HRT治疗前，理应常规为患者提供1次外阴视诊和双合诊检查的机会。
2.7 盆腔器官脱垂症状 盆腔器官脱垂相关症状和疾病包括阴道壁膨出、排尿功能障碍、反复尿路感染、膀胱过度刺激及性交障碍等。鉴于盆腔器官脱垂临床表现各异，详细的盆腔检查至关重要。检查项目包括视诊、窥器检查以及双合诊，详细评估前盆腔、中盆腔、后盆腔脱垂程度。存在后盆腔脱垂者需进行直肠阴道指诊，评估直肠脱垂程度及潜在影响排便功能的解剖学结构变化。
2.8 尿失禁 膀胱过度活动症（急迫性尿失禁）、盆底功能减退（压力性尿失禁）、感染等均可表现为尿失禁。此类患者均应进行盆腔检查，包括患者屏气做Valsalva动作/咳嗽，观察是否存在压力性尿失禁导致的漏尿，经过窥器检查和双合诊检查评估盆腔器官脱垂或膀胱疼痛症候群（间质性膀胱炎）的严重程度。
2.9 无法解释的胃肠道症状 胃肠道不适也是妇科门诊较为常见的临床症状之一。深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）或盆腔器官脱垂等良性疾病可表现为下腹部坠胀或肛门下坠感；原发性或转移性卵巢恶性肿瘤等，也可表现为胃肠道得不适症状。有学者曾提出卵巢癌症状指数这一概念，用以识别与卵巢癌孤立相关的临床症状，包括盆腔、下腹部疼痛，腹部膨隆、腹胀，进食困难。当患者主诉以上任何一种临床症状，无论是否伴有消化不良、便血，都应该进行盆腔检查。该类情况下盆腔检查内容包括会阴、肛门、外阴和阴道的视诊；阴道、子宫颈的窥器检查；子宫颈、子宫和双侧附件的双合诊检查；以及三合诊检查，以评价是否存有直肠子宫陷凹的内异症及恶性肿瘤。
2.10 盆腔疼痛与性交困难 盆腔疼痛、性交困难在育龄期女性较为常见，涉及到诸多妇科因素和非妇科因素，病因复杂。除了详细追问病史以求为后续诊疗做铺垫外，体格检查在病因诊断和制定治疗策略中占据不可或缺的地位。笔者在此强调盆腔检查作为综合评估内容的重要性。对于盆腔疼痛、性交困难这类患者而言，一次盆腔检查对“身心”的打击不啻于闯过一次生死关，所带来极大的身体疼痛不适，唯有患者方可描述与体会；对医生而言，对这类患者的盆腔检查往往因为患者的抗拒和配合度差，难以获得满意的检查结果。一般来说，需要尽量对外阴、会阴进行视诊，确定是否存在炎症、感染；阴道指诊确定是否存在外阴、会阴体、阴道压痛，盆底功能障碍和肌筋膜疼痛以及内脏痛；对阴道、子宫颈窥器检查确定是否存在子宫内膜异位症或感染；双合诊检查明确子宫颈、子宫、双侧附件是否存在压痛点。结合病史或体格检查结果高度怀疑存在直肠子宫陷凹DIE时，还需进行三合诊检查。
3 女性健康查体
近几十年来，妇科检查一直作为女性定期健康查体的“标配”项目。但有学者从患者身体不适、心理伤害、假阳性结果带来的诸多非必要性检查和成本效益等多方面，对此提出了质疑。从专业和循证医学二维度而言，不赞同筛查性盆腔检查的呼声似乎越来越高。然而，美国开展的一项调查研究表明，82%女性认同盆腔检查可确保其身体处于健康状态，62%认为经历1次盆腔检查还能为其提供1次与医生进行沟通交流身体健康的机会。受调查者还认为，即使女性存有盆腔检查的指征，但不擅长于进行盆腔检查的医生在临床工作中更倾向于有意无意地规避为患者进行检查，久而久之脱离临床实际操作，临床基本技能会逐渐退化。
3.1 健康查体用于妇科肿瘤的筛查 《中国子宫颈癌综合防控指南》对我国目前子宫颈癌筛查策略给出了详细建议。WHO建议在30岁或以上的女性中筛查。我国则基于中国国情推荐筛查起始年龄为25~30岁；65岁及以上女性若既往10年内每3年1次连续3次细胞学检查无异常或每5年1次连续2次人乳头瘤病毒（HPV）检测阴性，无子宫颈上皮内瘤变（CIN）病史，则可停止继续筛查。子宫颈癌防治的三级预防观念已为越来越多的公众所了解和接受：一级预防即开展健康教育和接种HPV疫苗；二级预防即对所有适龄女性即使是接种HPV疫苗者也应定期开展子宫颈癌筛查；对于无症状健康查体女性，可通过子宫颈细胞学检查筛查子宫颈癌前病变并进行相关处理，从而降低子宫颈癌的发病率和死亡率。妇科检查在子宫颈癌防控中的价值在此不作赘述。
有关盆腔检查在子宫颈癌以外妇科肿瘤中的价值，目前尚缺乏足够的临床证据指导无临床症状、非妇科恶性肿瘤高危风险健康人群的筛查性盆腔检查。因此，任何关于盆腔检查适应证、禁忌证的建议均基于专家意见和低质量的研究证据。建议参照子宫颈癌筛查指南，在进行子宫颈细胞学检查的同时开展筛查性的盆腔检查，包括视诊、窥器检查、双合诊。在临床实践中，这种筛查方法可能有助于在出现临床症状以前，早期筛查诊断一些重大的妇科良恶性疾病。
70岁以上的无症状女性虽不再需要常规进行子宫颈细胞学筛查，但笔者仍建议考虑继续定期开展外阴疾病筛查。通过检查外阴、肛门，早期发现外阴良恶性疾病。但目前缺乏足够的临床证据用以指导常规筛查频率。
虽无足够的研究证据支持，相信通过实施卵巢癌、外阴恶性肿瘤的筛查性盆腔检查，患者仍可从中获益。无症状的卵巢癌患者可通过早期筛查、早期诊断从而延长生存时间；筛查性的盆腔检查有利于早期诊断外阴、阴道的良恶性疾病；为患者提供了1次接受健康教育的机会；还可以通过对妇产科医生进行专业培训，进一步提高其健康查体的意识，进而有助于查体的准确性；建议医生在进行窥器检查获取子宫颈细胞学涂片的同时，完善筛查性的盆腔检查，包括视诊、双合诊。特殊情况需要接受更为频繁的子宫颈细胞学筛查时（如感染免疫缺陷病毒的免疫功能不全患者），患者还可以通过这种更为频繁的筛查性盆腔检查早期发现其他感染性、肿瘤性疾病，进而从中获益。在建议停止进行子宫颈细胞学检查以后（通常标准为患者年龄超过70，既往10年间连续3次宫颈细胞学检查无异常），推荐继续开展外阴阴道疾病的筛查性盆腔检查。
3.2 健康查体用于妇科良性疾病的筛查 目前，少有循证医学证据支持对无症状（包括如疼痛、不孕症或异常阴道流血、阴道排液等）女性进行常规的妇科良性疾病筛查。具体来说，子宫平滑肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病及盆腔器官脱垂等妇科良性疾病较为常见，无症状女性就此进行常规筛查，从卫生经济学角度而言并无裨益。下面仅仅就经常遇到的两类情况予以分述，以供临床参考。
3.2.1 盆腔感染性疾病 性遗传疾病仍然是重要的公共卫生问题，其中以衣原体、淋病奈瑟菌、滴虫和梅毒螺旋体感染最为常见。以往依赖于盆腔检查以留取子宫颈拭子进行淋病奈瑟菌和支原体的检测，以及阴道拭子进行滴虫检测，有时还需要抽取血液样本进行梅毒等性遗传疾病的检测。近年来随着检验技术的进步，越来越多感染性疾病的诊断已经不再依赖于盆腔检查。例如，可以通过尿液核酸扩增检测（NAAT）进行衣原体和淋病的诊断，诊断灵敏度超过了86%，特异度大于97%。患者还可以自行留取阴道拭子进行滴虫检测，相较于由医生通过盆腔检查留取样本，更加方便、经济、快捷，似乎无症状女性感染性疾病的筛查已经不再依赖于盆腔检查。在此提醒广大卫生工作人员关注无症状高危妇女的性遗传疾病筛查问题，以及可替代传统盆腔检查的非侵入性检测手段。但当患者出现临床症状时，仍然需进行盆腔检查，包括视诊、窥器检查、双合诊，以排除盆腔炎性疾病、输卵管-卵巢脓肿等疾病。
3.2.2 避孕措施前的疾病 传统上，多数医生认为在患者拟放置宫内节育器或选择口服激素类避孕药物以前，应进行盆腔检查。但2017年SOGC第32969号临床诊疗指南和2016年CDC及美国国立慢性病预防与健康促进中心生殖医学部推荐意见认为，实施避孕措施以前并无需进行太特殊的检查。健康、无症状的女性，只需要提供病史和测量血压，笔者对此持赞同的态度。
4 孕期盆腔检查
本文第1部分所述有症状女性盆腔检查的建议，同样适用于妊娠期。有学者认为妊娠期可不进行盆腔检查，对此笔者持谨慎态度，并提出以下观点：从治疗角度来看，妊娠期盆腔检查有时是必需的，可同时去除嵌存于宫口的不全流产妊娠组织，减轻疼痛和迷走神经刺激，减少出血；特别注意的是，妊娠早期阴道流血不能单纯归因于妊娠相关的出血。临床医生必须仔细检查，明确出血来源和部位，包括但不限于以下情况：性交造成的外阴、阴道、子宫颈撕裂，异物刺激或阴道、子宫颈息肉，未经诊断的恶性肿瘤。因此，盆腔检查都应被作为妊娠女性阴道流血时体格检查的一项主要内容。
5 结语与展望
本文旨在强调有症状和无症状女性进行盆腔检查的适应证。除了子宫颈细胞学检查用于子宫颈癌筛查有大量循证医学证据以外，目前尚无盆腔检查用于妇科疾病筛查的大样本随机对照研究。但可以明确的是，对于有妇科疾病临床表现的患者，盆腔检查是一项重要的检查手段；对无症状女性而言，盆腔检查也可用于部分妇科良恶性疾病的筛查。希望本文可为临床工作人员能够对无症状女性实施筛查性盆腔检查提供有益的参考。
医学的进步以及整体诊疗水平的提高，对医师运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维提出了更高的要求，熟练而规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历，对培养临床综合能力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新，为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史、资料采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础，病历记录则是最重要的医疗证据。
依靠病史和体格检查做出临床诊断的物理诊断学是临床医学的经典内容，病史和体格检查是临床诊断非常有效的工具。临床实践和研究均发现，大多数常见病通过高质量的病史和体格检查即可获得正确诊断，而不需要借助昂贵的辅助检查。然而，近30年来，由于实验室检查及影像技术的飞速发展，临床诊断越来越依靠辅助检查手段，妇产科学的传统盆腔检查所占比例正日益减小，越来越多的妇产科医生轻视盆腔检查这一物理诊断手段，认为物理诊断学已经落伍。那么，盆腔检查真的过时了吗？抛开妇产科的盆腔专科检查不谈，《中华全科医师杂志》于2010、2011、2012年连续3年都有北京协和医院的关于物理诊断学方面的研究文章刊登，从不同角度都强调了物理诊断的重要性。国外也有相关文献肯定物理诊断的不可替代的重要作用。从临床医疗实践的现状来看，轻视临床基本功训练，过分依赖辅助检查，已带来明显的后果，即导致医生的诊断技能下降，医疗费用上涨，造成医源性损伤增加，医疗质量受到影响，医患关系受到损害。
我们国家对医疗事业越来越重视，对临床医师的作用同样越来越重视。对于我们妇产科医生来讲，无论我们是在医疗设备齐全的大医院，还是在缺少辅助检查设备的偏远乡村，只有重视病史和体格检查，加强临床基本功的训练，才有可能真正提高我们的医疗水平，从而使患者得到满意的服务（参考文献略）
