生命经纬缘何断？

“13床，张芝芝（化名），来了吗？”
“医生，我在这……” 中山医院肿瘤内科走廊角落里传来一个虚弱的声音。张芝芝耷拉在轮椅上。要不是小艾医生（化名）眼急耳尖，既往又管过她，差点以为病人还没到。
“你看起来好像不是很好”
“是的，医生，她很没力气，越来越没力气，年前还能走两步，后来还能坐着，现在大部分时间都只能躺着了。一直要睡觉。在我们那里医院住了十几天了，也没好。这个疫情，哎，想早点来上海看病，都不行。”张芝芝身旁的老伴满肚子苦水。
除了极度乏力，体格检查并没有很明显的阳性体征。
“那我们先化验抽血。”
肿瘤内科病人晚期因为各种各样的因素如肿瘤本身进展，或者自身心境改变，乏力主诉并不少见。但小艾医生心里还是咯噔了下，毕竟张芝芝可是在用PD-1抑制剂的病人。

中山医院成立了国内首家免疫相关不良反应（irAEs）的多学科诊疗团队，刘天舒主任又担任了免疫不良反应的副主委。如果患者真的有irAEs，在哪家医院都可以漏诊，就是不能从我们这里漏掉了。于是，除了常规化验外，小艾医生又把甲状腺功能，皮质醇，促肾上腺皮质激素，细胞因子等也送检了。

2小时后，张芝芝电解质回报：低钠血症，血钠125mmol/L（正常值135-155mmol/L）。低钠血症也可以表现为乏力，这似乎对她的症状有了解释。再次追问病史，她最近食欲差，只喝点麦片和肠内营养粉。小便正常。摄入减少，低钠血症的原因似乎也找到了。

这好办，肿瘤细胞杀不尽，钠我还能补不起来吗？！艾医生内心豪情满怀，信心满满。3g浓钠静脉补，空胶囊灌食盐口服补，再叮嘱患者平时饮食注意补充食盐，加点咸菜之类的，“乏力”这个小怪兽就可以被打败了。

确实，第二天清晨复查电解质，张芝芝血钠已经上升到131mmol/L了。“张芝芝，你乏力好些了吗？”艾医生迫不及待到床前“验收”战利品。
“没有，医生，你看，她现在完全都站不起来了！”张芝芝老伴满脸焦急。
“医生，她血压现在只有70/40mmHg”旁边护士常规测血压回报结果。
张芝芝虽极度乏力，血压低，但神志仍然清晰。
“上心电监护，先上500ml生理盐水开通静脉”小艾医生一边跟护士交代，一边回办公室再次查看检验结果。这绝对不是单纯血钠低的问题。
清晨的血检报告一一回报。果然，张芝芝皮质醇和促肾上腺皮质激素均极度低下。

在我们体内，内分泌系统有三大经纬控制激素分泌：分别为下丘脑-垂体-甲状腺轴，下丘脑-垂体-肾上腺轴，下丘脑-垂体-性腺轴。垂体位于三大轴的中上游，是生产促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促性腺激素等的工厂，下游分别控制甲状腺激素、皮质激素和性激素的分泌、释放。而这些激素毫无疑问对我们机体基本功能的维持至关重要。比如维持人清醒状态、警醒、行为、血压、免疫反应等必须有肾上腺分泌的糖皮质激素参与。盐皮质激素如醛固酮则可以保钠排钾。

不幸的是，随着PD-1/CTLA-4抑制剂等免疫治疗在肿瘤内科治疗的迅猛发展，该类免疫检查点抑制剂容易攻击垂体导致垂体炎。具体机制仍不完全明确，可能与垂体细胞和肿瘤细胞表达相同抗原以及补体激活免疫等相关。但是，由于免疫治疗临床应用时间相对短暂，且垂体炎发生率较低，大部分医师对其缺乏认识和警惕，往往导致漏诊。

最终，在病区崔主任的指导和坐镇下，予以氢化可的松100mg 每12小时静滴，加强补液，患者当天中午血压即恢复正常，乏力较前明显好转。进一步完善检查提示其他激素如泌乳素，卵泡刺激素、促黄体素亦有不同程度的减低。垂体核磁共振显示垂体菲薄，空泡蝶鞍。至此，患者垂体前叶功能减退诊断明确。结合前期PD-1抑制剂应用史，考虑PD-1抑制剂导致的垂体炎可能性大。治疗上予以生理剂量激素替代治疗。

医生寄语
免疫检查点抑制剂相关性垂体炎患者通常表现为乏力，医学上易处理，一般予以激素替代治疗即可，但是难辨别，易漏诊。临床医生因进一步提高对该病的认识和警惕。对于患者而言，如果应用免疫检查点抑制剂治疗后，出现极度乏力，应及时就诊。如果确诊为免疫检查点抑制剂相关性垂体炎，无需惊慌，仅需生理剂量激素替代治疗。不过一般难以恢复，需要终生替代治疗。最需注意的是，建议随身携带激素（可为醋酸可的松），佩戴手环，标明自己为该类患者，需要补充激素。因为在应激、感染等情况下激素剂量需求明显增加，常规剂量难以维持应激需要，可能会有晕厥等风险发生。

另外不同于其他系统如若发生严重不良反应，需要停用免疫检查点抑制剂。内分泌系统受损如垂体炎、甲状腺炎，患者可继续使用免疫检查点抑制剂，当然是在肿瘤内科专科医生评估免疫抑制剂治疗有效的情况下。