因工作发生争执心梗发作死亡，雇主责任险是否赔付

上诉人（原审被告）：华泰财产保险有限公司苏州中心支公司，住所地江苏省苏州工业园区星港街**中园大厦A302。

主要负责人：金永亮，该支公司总经理。

委托诉讼代理人：邓丽华，北京市中银（上海）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：苏州仕高保安服务有限公司，住，住所地江苏省苏州市吴中区木渎镇金枫南路****

法定代表人：张猛，该公司总经理。

委托诉讼代理人：刘映婷，江苏致邦（苏州）律师事务所律师。

被上诉人（原审第三人）：孙某某，女，1949年11月11日出生，汉族，住河南省汝州市。

被上诉人（原审第三人）：周某某，女，1964年9月17日出生，汉族，住河南省汝州市。

被上诉人（原审第三人）：王某2，男，1989年2月19日出生，汉族，住河南省汝州市。

被上诉人（原审第三人）：王某1，男，1989年2月19日生，汉族，住河南省汝州市。

上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：丁叶，江苏诚鑫律师事务所律师。

上诉人华泰财产保险有限公司苏州中心支公司（以下简称华泰保险公司）因与被上诉人苏州仕高保安服务有限公司（以下简称仕高公司）、孙某某、周某某、王某2、王某1保险合同纠纷一案，不服苏州工业园区人民法院作出（2018）苏0591民初2793号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人华泰保险公司上诉请求:撤销一审判决，发回重审或依法改判；一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院在华泰保险公司提出应司法鉴定的情况下不同意鉴定。本案有证据证明王顺江在投保前有多年冠心病史，王顺江死因系冠心病，既然仕高公司等认为死亡原因并非投保前所患的冠心病的具体疾病导致，应当予以鉴定。2、保险合同第七条第九项约定免责事由为"在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或者分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡"，一审判决中描述上述约定应理解为投保时已患有的疾病必然导致，无需外界诱因，系误解。3、即便一审法院认为对于该免责条款应作出不利于华泰保险公司的解释，但一审判决应当对死者王顺江的死亡是否系自身疾病病理导致进行查明。

仕高公司答辩称：一、死者王顺江已经火化，根本不存在进行司法鉴定的可能。王顺江为外来务工人员，在苏州并未有连续、系统的病历资料，不存在靠文书来鉴定死亡原因。二、华泰保险公司认为王顺江的死亡原因系自身疾病，但一审未提交证据。1、抢救病理显示王顺江"既往冠心病史、14年有心梗病史予以保守治疗。"《居民死亡医学证明（推断）书》显示死亡原因是"动脉硬化性心血管病"。动脉粥样硬化性心血管疾病包括（1）心脏疾病：冠心病，心梗，急性冠脉综合征，冠状动脉血运重建术（比如说冠脉支架）；（2）脑部疾病：一过性脑缺血、缺血性脑卒中；（3）外周血管疾病：肾动脉粥样硬化，继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤，颈动脉斑块，下肢动脉斑块，以及管腔狭窄≥50%等。死者王顺江的死亡原因不能简单地理解为是已有冠心病、心梗发作而死亡。2、医院的病历单及《居民死亡医学证明（推断）书》均未诊断为已有冠心病，心梗发作而死亡。被告也没有提供相关证据证实王期江的死亡是其己患有的冠心病引发的（三）仕高公司在向华泰保险公司投保时，华泰保险公司并未要求仕高公司投保的12名工作人员进行身体健康检查,也没有向仕高公司询问投保工作人员的身体健康情况。因此可以理解为保险合同双方是在认可被保险的员工身体状况良好的基础上才签订合同的。保险理赔时却提出授保的工作人员存在身体健康问题，没有事实依据。综上所述，一审法院事实清楚。适用法律准确。上诉人拒绝支付保险理赔金70万元明显缺乏事实和法律依据。

孙某某、周某某、王某2、王某1辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。仕高公司投保雇主责任险的目的就是为了减少仕高公司因承担雇主责任所带来的损失。

仕高公司一审提出诉讼请求：1、华泰保险公司支付保险理赔金70万元；2、诉讼费用由华泰保险公司承担。诉讼过程中，仕高公司同意直接由华泰保险公司将理赔款70万元支付孙某某、周某某、王某2、王某1。

一审法院经审理查明：王顺江系仕高公司员工，双方约定劳动期限自2017年9月1日至2018年12月31日。

仕高公司（投保人）向华泰保险公司出具雇主责任保险投保单，载明，保险期间自2017年11月30日0时至2018年11月30日0时；承保人数112人（包括王顺江，居民身份证号码）；每人伤亡责任赔付限额70万元。投保人声明部分载明本人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议。

2017年11月29日，仕高公司（投保人/被保险人）为其员工（包括王顺江，居民身份证号码）向华泰保险公司投保雇主责任险，约定：保险期间自2017年11月30日0时至2018年11月30日0时；承保人数112人；每人死亡赔付限额70万元；总保费11300元，于2017年11月30日前交清。雇主责任保险条款约定，"在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡……（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形"，"第七条，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（九）在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡""第二十七条、被保险人的工作人员遭受损害，被保险人未向该工作人员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金"，"第二十八条、如死亡的，在保险约定的每人伤亡责任限额内按实赔付"。

2018年1月9日19时11分，王顺江于苏州明基医院急诊，病历单载明，王顺江于半小时前因情绪激动，突发意识不清，随即倒地呼之不应，由同事呼叫120，医务人员到现场检查患者无呼吸，无心跳，立即予心肺复苏，并急送医院，有既往冠心病病史，14年有心梗病史予以保守治疗。经诊断，系呼吸心跳骤停，心源性猝死，冠状动脉粥样硬化性心脏病。经积极抢救1小时14分钟后，20时35分宣布死亡。2018年1月20日王顺江遗体火化。

2018年1月10日，苏州市公安局高新区分局狮山派出所就事故经过向相关人员王某2（王顺江之子）、徐春松（保安领班）、李振作调查询问。其中王某2陈述，王顺江有7至8年的冠心病病史，一直在服用药物治疗。从监控上可以看到王顺江与保安班长在理论事情，由于只有画面没有声音，只看到双方用手比划，嘴上像是在争论什么，保安队长有一个随手甩本子的动作，双方一直在争论什么东西时间大概在五分钟左右，期间双方没有发生任何肢体接触，后来就看到王顺江从国巨一厂门卫室走出去，十几秒后，保安队长和其他三个人左右就从保安室出去了，那个时候可能是王顺江突然发病，他们出去查看的。徐春松陈述，其是国巨电子的保安领班，2018年1月9日晚上6:50左右，其安排王顺江在国巨电子三门值班，他不愿意，然后他就自己端了一张椅子坐到了一号门的门卫室外面两三米的地方，当时自己在门卫室里面安排其他人的工作岗位，然后上白班的人看到王顺江不行了，瘫倒在椅子上，后来就有人去扶着他，看到王顺江不省人事了，就打了120急救电话，期间没有冲突。李振陈述，2018年1月9日号晚上6:48左右，在苏州高新区内，王顺江和夜班班长徐春松等同事在安排夜间工作岗位，自己当时在旁边站着。王顺江对安排的岗位不满意。徐春松拿出一个排班本对他说今天晚上就轮到你了。王顺江指着那个本子说不去。自己（即李振）说"你想去哪个门就去哪个门吧"。徐春松就说"行，你想去哪个门就去哪个门吧"。说完后过了一会儿，王顺江就去他的岗位了。出了保安室王顺江在门口站了一会，说自己不舒服，我们一个同事王宜涛搬了一个椅子给王顺江坐，后栽倒在地上，后来两人将王顺江扶起来，打了120。

苏州市吴中区人力资源和社会保障局于2018年2月2日受理仕高公司提交的王顺江的工伤认定申请，并于2018年2月27日出具《工伤认定书》载明，2018年1月9日，王顺江在工作时间和工作岗位突发疾病死亡，经明基医院于2018年1月9日诊断为呼吸心跳骤停、心源性猝死、冠状动脉粥样硬化性心脏病，因抢救无效死亡。上述情形经核实，认定王顺江的呼吸心跳骤停、心源性猝死、冠状动脉粥样硬化性心脏病，因抢救无效死亡视同工伤。

仕高公司向华泰保险公司理赔，华泰保险公司于2018年3月23日出具《拒赔通知书》，载明仕高公司于2018年1月10日向保险公司理赔，经核定，事故为除外责任第7条第9项约定情形，不属于保险责任。

一审法院认为，关于是否应当追加第三人参加诉讼的问题，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应付的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。诉讼过程中，被保险人与死者王顺江的法定第一顺位继承人共同请求保险公司将保险金直接支付给第三人，符合法律规定，应予支持。孙某某、周某某、王某2、王某1作为王顺江的法定第一顺位继承人，申请参加本案诉讼，本院依法予以准许。本案中王顺江的死亡已通过正当程序认定为视同工伤，且庭审中华泰保险公司对王顺江系于工作时间和岗位因病抢救无效死亡的事实无异议。故事故属于雇主责任险保险合同所约定的"在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡"的情形，属于保险责任范围。关于华泰保险公司辩称王顺江投保时已有冠心病、心梗病史，现死亡病因与投保时已存在的疾病有关，属于保险合同第七条第（九）项约定的免责情形。仕高公司认为该条款应理解为死亡发生为投保时已患有的疾病必然导致，无需外界诱因。本院认为，保险合同第七条第（九）项约定的"在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡"的约定，系格式条款。对格式条款的理解有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故，对于该条款的理解应为工作人员的死因完全来自投保时已有疾病完全排他，必然性的结果，与外界因素无关。投保时必然发生的损害并非保险事故。而本案中病历单明确记载死前王顺江情绪激动，根据调取的录像资料及公安机关询问笔录显示王顺江死前半小时处于工作状态，且与同事发生争论，争论后随即栽倒并抢救无效死亡。从客观上看无法割裂劳动关系对发病致死的损害结果之间的因果关系。如华泰保险公司认为王顺江的病发纯粹由于投保时王顺江已有疾病的必然结果，应充分举证证明。但本案中，华泰保险公司未提供证据证明该抗辩。诉讼过程中，华泰保险公司虽申请司法鉴定以确定死亡原因是否为投保时已经存在的"冠心病"，但该鉴定事项仅适用于证明投保时已有疾病与死亡时疾病的病理性联系，而本案应考量因劳动关系带来的风险导致损害的可归责性，故该鉴定事项对本案定案无实质影响，故对华泰保险公司的抗辩碍难支持。关于赔偿金额70万元，当事人均无异议，有相应合同依据，一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，判决：华泰保险公司应于本判决生效之日起十日内支付第三人孙某某、周某某、王某2、王某1保险金70万元。如华泰保险公司未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10800元，由华泰保险公司负担，此款仕高公司已经预交，由华泰保险公司在履行本判决时一并向仕高公司支付。

二审中，各方当事人未向本院提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院一致，本院对一审查明的事实予以确认。

二审中，华泰保险公司称依据保险合同第七条第九款，如果因投保时已经患有的疾病导致死亡的，保险公司不予赔偿，因此向一审法院申请对死亡原因是否系投保时已经患有的疾病进行鉴定。仕高公司称庭后向苏州同济司法鉴定所进行了咨询，该所回复如果死者生前有连贯性长期性的病理资料以及用药资料，结合死亡时的病历资料，可以视情况做书面鉴定，但如果之前无连续的病理或者用药资料，则无法通过书面形式鉴定死亡原因。孙某某、周某某、王某2、王某1称无法提供连贯性的长期的病历资料，且在王顺江死后第二天即2018年1月10日，仕高公司已经申请理赔，但华泰保险公司2018年3月23日拒赔，此期间，华泰保险公司并未要求鉴定及尸检。华泰保险公司亦向本院明确其在2018年1月10日接到仕高公司的理赔申请，直至2018年1月20日之前，华泰保险公司未提出尸检的要求。

上述事实有一审庭审笔录，二审调查笔录证实。

本案二审争议焦点为华泰保险公司对涉案保险事故能否免责。本案雇主责任险第七条规定"下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（九）在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。"保险人华泰保险公司认为依据上述免责条款，只要投保时已患有某疾病，且该疾病发作系被保险人的工作人员的死亡原因，无论该疾病发作是否系外界诱因所致，均符合免责条款的约定条件;被保险人仕高公司则认为即便死亡发生为投保时已患有的疾病导致，亦不应当存在外界诱因，如疾病发生系由外界诱因所致，保险公司仍应当承担责任。本院认为，华泰保险公司提交的证据不足以证明造成保险事故的原因包含了合同约定的免责事由。王顺江的死亡原因系冠状动脉粥样硬化性心脏病，现华泰保险公司主张王顺江在投保时即患有冠状动脉粥样硬化性心脏病并依据案涉雇主责任险第七条第九项拒赔，应当承担相应的举证责任。虽然2018年1月9日19时11分病历单载明王顺江有既往冠心病病史，14年有心梗病史予以保守治疗，但上述证据不足以证明王顺江在投保时即2017年11月29日已经患有冠状动脉粥样硬化性心脏病。华泰保险公司在保险事故发生后次日即2018年1月10日接到报险，始终未要求对王顺江投保时是否患有动脉粥样硬化性心脏病进行鉴定。华泰保险公司未申请鉴定致使其对王顺江投保时是否患有动脉粥样硬化性心脏病的事实无法通过鉴定结论予以认定，应当对该事实承担举证不能的法律后果。在本案审理中，在未提交辅助鉴定的病历等资料的情况下，华泰保险公司要求鉴定，不符合鉴定的前提条件。因此，华泰保险公司主张在投保时，王顺江已经患有冠状动脉粥样硬化性心脏病无事实依据。

综上，华泰保险公司未提交充足的证据证明王顺江的死亡原因系投保时已患有的疾病所致，亦未排除案涉外界诱因系保险事故发生的直接原因。华泰保险公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费10880元，由上诉人华泰财产保险有限公司苏州中心支公司承担。

本判决为终审判决。