30000人的“两病”门诊用药保障 他们是如何做好的？
近年来，我国成人高血压、糖尿病患病率显著增加，调查显示，18岁及以上居民高血压患病率为27.9%，18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%。“两病”防控态势严峻，需长期用药控制病情。之前，不需要住院的或者达不到特殊慢病诊断门槛的“两病”患者，普通的常用药进不了门诊报销门槛，负担相对较重，少部分患者为享受医保支付，出现了“小病大养”“小病大治”“挤住院”等情况。若日常控制不当，“两病”还会演化为肾衰竭、脑卒中、心梗等重病大病，不仅严重威胁人民群众的生命健康，也给医保基金带来了较大的支付压力。
解决好群众看病难、看病贵、看好病问题是深化医疗改革的基本目标，是深入推进党中央、国务院关于深化医疗保障制度的重要任务，事关人民群众健康福祉，事关全面建成小康社会。今年以来，郴州市医疗保障局与各县市区医保局主动作为、迎难而上，切实把这项事关群众利益的大事抓紧、抓实、抓好，真正让全市“两病”患者用上质优价廉的药品，让老百姓享受到更多医疗改革带来的红利。
截至7月20日，郴州市高血压患者用药享受待遇的人数为22601人（28340人次），降血压药品费用167.96万元，降血压药品基金支出106.66万元，实际报销比例69.1%；糖尿病患者用药享受待遇的人数为6668人（9186人次），降血糖药品费用79.41万元，降血糖药品基金支出51.46万元，实际报销比例69%。
狠抓前期宣传
让医保新政深入人心
“两病”门诊用药保障政策是医保新政，政策落地的前提是引导广大城乡居民尤其是“两病”患者了解这一政策利好。为此，郴州市医保局加大了“两病”门诊用药纳入医保的政策宣传，着力提高政策知晓度，让群众了解“两病门诊用药”保障的对象是城乡居民、纳入医保的门诊用药范围、统筹基金支付比例等关键问题。在宣传“两病”用药保障政策的同时，郴州市医保局还适时引导群众正确就诊购药，避免“吊高胃口”、引发攀比，确保政策执行不走样、无偏差。
郴州市医保局充分利用广播、电视、微信公众号、户外电子显示屏等多种媒体广泛宣传“两病”门诊用药政策，同时，加强了对基层协议医疗机构“两病”门诊用药工作人员的培训力度，通过召开专题培训会议，让他们熟悉申报条件、办理流程、待遇保障、用药范围等方面的政策和具体标准。为了让偏远地区的贫困群众也能及时享受医保政策利好，郴州市医保局加强了与扶贫办、电信运营商的对接联系，调取了建档立卡贫困人员手机号码，通过移动公司平台对建档立卡贫困人员以户为单位进行点对点发送“两病”门诊政策短信内容。
通过多渠道、多层次、广覆盖的宣传，郴州市做到了“两病”用药保障政策户户知晓、人人知情。
打出“组合拳”
全链条监管为政策落地护航
“两病”门诊用药保障不仅是一项报销政策，市级医保部门还要考虑到用药的成本、报销人员的审批经办以及全科医生或家庭医生开具药方等综合配套措施，要打出协调性、统筹性强的“组合拳”。
为此，郴州市医疗保障局将“两病”门诊用药保障的全链条监管作为切入点，切实做好医保结算、医保监管，维护医保基金安全，落实基层医疗卫生机构责任，同步推进分级诊疗体系与医保的互相衔接配套，并对城乡居民加强健康教育和健康管理，提高群众防病治病健康意识，不让小病酿成大病。
——指导和督促定点基层医疗机构履职尽责。郴州市医疗保障局对全市“两病”定点基层医疗机构进行了培训；安排专人多次到各协议医疗机构现场了解详细情况，及时解决存在问题，积极指导医务人员做好“两病”认定、系统录入报销等工作，并督促医疗机构认真履职尽责，做好台账资料，以备后期核查，确保“两病”门诊用药保障工作有序推进，规范运行。
——开展专项督查。召开专题会议部署“两病”用药保障工作，并开展专项督查。根据督查发现问题清单，组织基层协议医疗机构“两病”门诊用药相关工作人员进行政策宣讲。重点强调“两病”用药保障和用药监测有机结合，整改“两病”签而不约的问题，做到用药和监测服务到位。
——强化考核。将基层医疗机构辖区内服务人群的两病筛查率、两病患者住院率、医疗服务质量和患者满意度，以及健康知识教育、两病患者健康知识掌握情况（行为干预率）等指标纳入综合考核范围，考核结果与信用等级评定、医保基金支付、公共卫生经费挂钩，确保基金合理使用，提高医保基金保障绩效，有效降低两病患者并发症、致残率和住院率。
——抓好药品采购与配送。郴州市医保局加大了对二级以上公立医疗卫生机构和基层医疗卫生机构集中带量采购检查指导力度。在确保患者治疗效果的基础上，尽量采购低价药品，将落实集中带量采购、中选药品采购情况纳入医保协议管理，与医保年度考核和总额预算挂钩，督促乡镇医疗卫生机构做好村卫生室药品委托采购工作，保障村卫生室药品供应，确保乡、村两级“两病”患者用药需求。
——加强部门联动。与卫健部门、市场监管部门协调联动，进一步完善家庭医生签约服务管理，做好“两病”患者健康管理，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为，对“两病”用药生产、流通和配送环节进行全程监管。
——打击欺诈骗保。严格规范建立台账和规范结算资料，月底结算时，经办机构要提供两病门诊用药保障登记表、发票清单、用药处方、补偿结算单、补偿汇总表资料，经窗口审核员审核无误后，方会拨付结算补偿费用。健全监督举报、信用管理制度，严厉打击冒名顶替等套取骗取医保基金行为，确保基金的合理使用。
优化评审机制
着力推进贫困地区政策落地
2020年是打赢脱贫攻坚战的决胜之年，桂东县位于罗霄山集中连片特困区，该县虽已“脱贫摘帽”，但稳定脱贫成果的任务仍然非常繁重。6月29日—30日，郴州市医疗保障局在桂东县召开“两病”门诊用药保障现场推进会，与会的各县市区医保局负责人和经办机构负责人参观了桂东县寨前镇卫生院、寨前镇新桥村卫生室，了解当地针对农村居民推行“两病”门诊用药保障的经验做法。
这是郴州市在统筹城乡的基础上，花大力气推进贫困地区、农村地区“两病”门诊用药保障的缩影。
相比较城镇居民，农村居民经济条件更差，“小病靠扛”“大病靠拖”的思想观念根深蒂固，农村“两病”患者也更容易因日常药物控制不力而拖成大病和危急重症。为了让医改成果惠及更广泛人民群众，郴州市医保局秉持“人民至上”理念，优化评审机制，创新医保管理，打通医保服务群众“最后一公里”，让广大城乡居民在家门口就能看病拿药。
——优化评审机制。为给“两病”患者门诊用药提供更加便捷的服务，郴州市医保局共享了卫健部门公卫信息系统“两病”患者名单，同时，利用医保系统住院“两病”患者信息，将现在已确诊的符合条件全部纳入。通过集中审核和每月审核两种方式，把全市“两病”患者纳入医保两病门诊系统。
为方便“两病”患者申报“两病”门诊，郴州市医保局将“两病”患者门诊审批权下放至乡镇，极大方便了患者和医院。对新增的“两病”患者，由患者持身份证和二级以上医疗机构诊断证明到长期居住的基层协议医疗机构进行不定时申报，基层协议医疗机构实时初审后录入“两病”门诊系统。
——创新医保管理。郴州市医保局将“两病”门诊用药保障服务按照医保服务协议相关要求进行管理，要求各协议医疗机构在收治“两病”患者时，严格按照诊疗规范，出具诊断证明，制订治疗方案，合理治疗、合理用药，为参保人员做好医疗服务。适当放宽“两病”患者门诊配药时限，针对病情稳定、依从性较好、需长期服药的患者，实行长期处方药制度。
郴州市在推进工作过程中坚持以人为本，将原来患者“凭二级以上医疗机构明确诊断或基层医疗机构具有主治医生及中级以上职称的相关专业医生诊断的规定”调整为：凡是履行了家庭医生签约的“两病”患者在乡镇卫生院由具有执业资格的医生填写《城乡居民“两病”门诊用药保障登记表》，本院主治医生或院长复核签字后，即可完成用药保障登记审批，避免了患者因为审批程序来回跑腿奔波在乡镇与县城之间的麻烦，保障了有需要治疗的“两病”患者不漏一户一人，应保尽保。
突出要素保障
医保服务+家庭医生为执行赋能
提升医保公共服务能力、加强经办管理服务，是实现医疗保障事业高质量发展的重要抓手。在推进“两病”门诊用药保障过程中，郴州市医疗保障部门转变服务提供模式，发挥家庭医生团队优势，加强医疗与疾病预防的融合，推动建立基层机构与上级医疗机构的双向协作和转诊机制。
——发挥家庭医生作用。郴州市医保局发挥家庭医生签约服务管理作用，对贫困“两病”患者实行送药上门。充分利用卫健部门组织的家庭医生签约履约服务。督促将高血压、糖尿病全部纳入家庭医生签约履约服务范围，做好“两病”患者的健康教育、健康管理和指导用药等方面服务，并规范家庭医生的诊疗行为，完善家庭医生签约服务费用结算流程；充分发挥县、乡、村三级医卫人员组成的家庭医生签约团队作用。由签约团队中具备资质的医生根据贫困人员“两病”患者的病情、既往病史以及摸底收集的疾病诊断，对需要采取药物治疗的“两病”患者，根据病情结合既往用药情况开具用药处方，在家庭医生签约团队上门履约服务时，及时送药上门并指导服药。贫困人员“两病”患者足不出户就能享受“两病”门诊用药报销待遇，提高了群众的获得感。
——加强经办服务。郴州市医保局将“两病”纳入工作融入到政务服务“一件事一次办”管理。严格执行“两病”评定标准，明确专人为参保人员办理待遇认定、建档、复审、待遇享受等手续，并将“两病”纳入工作流程与政务服务“一件事一次办”有机结合，实现“马上办、就近办、一次办”。
——规范分级管理。郴州市医保局要求“两病”门诊医师严格按照湖南省“两病”门诊诊疗规范实行分层分级管理。符合转诊条件的“两病”患者转入上级医院“两病”门诊就诊后，上级医院“两病”门诊医师根据“两病”患者病情制定治疗方案，对“两病”患者实行规范治疗，待病情稳定后将“两病”患者转诊至所辖乡镇卫生院（社区卫生服务中心、高校医务室），并规范书写《郴州市城乡居民“两病”患者门诊病案》，填写“两病”患者用药长期处方卡，家庭医生签约服务的医疗机构按此长期处方卡对“两病”患者实施门诊用药保障和管理。
