2020版TMB中国专家共识发布 章必成教授权威解读
免疫治疗是一种新型的抗癌武器，其疗效与PD-L1表达高低息息相关。不过，仅依靠PD-L1表达筛选出的获益人群还比较有限。近年来，多项研究证实了肿瘤突变负荷（TMB）与PD-1/PD-L1单抗的疗效也有相关性，或可成为免疫治疗的另一疗效预测和人群筛选的生物标志物。
2020年10月，《中国癌症防治杂志》发布了《肿瘤突变负荷检测及临床应用中国专家共识（2020年版）》（以下简称《TMB共识》），对TMB的临床实践应用进行了非常全面地分析。对此，医学界肿瘤频道特邀《TMB共识》执笔专家之一、武汉大学人民医院章必成教授对《TMB共识》的内容进行解读，教你如何用好这个免疫治疗新指标！
TMB的定义与重要发展
专家共识1：TMB一般是指特定区域内体细胞非同义突变的个数，通常用每兆碱基有多少个突变表示（XX个突变/Mb）。TMB评估受样本质量和数量、检测基因组大小、生信分析方法等多种因素影响，临床应用前应了解TMB的适用范围。不同检测方法获得的TMB应进行系统评估，判断是否具有可比性。TMB数值可反映肿瘤内产生肿瘤新抗原的潜力，与DNA修复缺陷密切相关，在多种肿瘤中错配修复缺陷（dMMR）和高度微卫星不稳定（MSI-H）患者具有较高的TMB。
TMB可以间接反映肿瘤产生新抗原的能力和程度，已被证实可预测多种肿瘤的免疫治疗疗效。无论是组织检测或血液检测得出的TMB结果，目前在很多癌种中都认为TMB跟免疫治疗疗效有一定的相关性。纵观TMB的研究发展全程，有几项重要的里程碑事件：
①2018年美国国立综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌（NSCLC）指南首次写入TMB作为NSCLC免疫治疗的生物标志物。
②今年的6月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准首个基于TMB表达的PD-1抑制剂适应证（帕博利珠单抗单药治疗TMB-H且既往治疗后进展的晚期实体瘤）。
TMB在不同免疫治疗方案的
预测作用不同
目前，TMB的应用仍面临着许多问题和争议，虽然在有些研究中证实了其与免疫治疗疗效的相关性，但在部分研究中却得出不一致的结论（TMB与疗效无相关性）。
章教授认为，TMB在单药免疫治疗（包含PD-1/PD-L1/CTLA-4抑制剂）或双免疫治疗的预测价值是比较明确的，不过在免疫联合化疗的研究中，TMB似乎没有那么强的疗效预测作用。这是因为化疗本身可以使肿瘤释放新抗原，改变了肿瘤微环境，导致TMB的预测效率下降。
如何选择TMB的
检测时机、适用癌种和人群？
专家共识2：组织TMB（tTMB）是一个新兴的孤立免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗疗效预测标志物，与多种肿瘤类型ICIs单药或两种ICIs联合治疗的疗效相关，已证实可作为泛癌种免疫治疗疗效的预测标志物。推荐既往标准治疗后疾病进展且没有更好替代疗法的实体瘤患者，尤其是高TMB的患者进行TMB检测，有助于扩大免疫治疗获益人群。中国人群TMB的孤立预测价值仍需更多前瞻性研究验证。
章必成教授解读：如果患者经济条件允许情况下，应该在肿瘤确诊后或准备使用免疫治疗之前都进行TMB检测，不过事实上有时候却无法做到。这是因为TMB检测对设备有一定要求，而且检测公司的资质是良莠不齐的，所以更多的时候我们临床上是放在二线或后线治疗时做检测，但是个人推荐TMB检测越早可能越有意义。
2017年一项荟萃分析发现tTMB对27种肿瘤的免疫治疗有显著的疗效预测作用，该研究结果显示tTMB与客观缓解率（ORR）存在显著相关性（P＜0.001），提示tTMB与PD-1/PD-L1抑制剂疗效存在强相关性，为其泛癌种治疗探索奠定了基础。这也告诉我们在NSCLC、尿路上皮癌、小细胞肺癌、子宫内膜癌、乳腺癌、肾癌、黑色素瘤等恶性肿瘤中，TMB都值得、都应该检测。对于其他癌肿，如果经济条件允许下，TMB检测也是有意义的。
血液TMB和组织TMB
存在一定区别，两者应该呈互补关系
专家共识3：目前研究证据显示在NSCLC中bTMB与tTMB具有显著相关性，但bTMB检测无统一标准。多项回顾性研究发现高bTMB与NSCLC患者接受单药ICIs治疗获益显著相关，但尚未获得高级别前瞻性临床研究证实。
章必成教授解读：TMB有两个检测来源，分别为组织和血液。在患者能够取到肿瘤组织或有足够组织可供使用的情况下，tTMB检测肯定是首选。目前已经有大量研究结果显示，tTMB检测的效率较高，且被证实在多个癌种中与免疫治疗疗效之间的关系紧密。
不过，在临床实践中常常会遇到无法获取肿瘤组织或患者不愿意再次活检的情况，这时血液TMB（bTMB）是个可选方案。近几年，bTMB检测的研究火热，无论是国外或国内的试验，我们都发现bTMB与tTMB是有一定的相关性，比如在肺癌领域就有相应的结果。
需强调的是，bTMB和tTMB之间虽然有相关性，但是预测作用并不是总是保持一致，认为两者的关系应该是互为补充，在取不到组织情况下，可以考虑bTMB。
TMB检测存在认知不足和检测不规范，
应得到完善
很多医生对TMB的认识存在着一些误区或不足，章教授认为主要体现在以下四点：
①医生认识不足：
首先是对检测意义并不是特别了解，尤其是在去年公布的KEYNOTE-189研究中提示TMB与免疫+化疗的疗效无关之后，大家对TMB的检测价值可能更不认可了。虽然TMB在免疫+化疗中预测效能比较低，但是在单免疫或双免疫（PD-1抑制剂+CTLA-4抑制剂）治疗中的预测作用比较高。这个观点我们要明确。
②价格较昂贵：
一次权威的TMB检测费用可能要好几万元，用二代测序（NGS）方式来检查可能也需要1-2万元，这也是很多患者不做TMB检测的原因。
③检测流程不规范：
TMB检测的标准化制定面临着许多问题。其一，检测样本的收集和处理，以及核酸提取、质控都应该严格按照一定的标准进行，目前国内缺乏统一的标准化流程。
专家共识4：推荐使用近期石蜡包埋肿瘤组织样本进行tTMB检测，待检测组织应首先完成病理质控并确保恶性肿瘤细胞数能够满足检测要求。为过滤胚系突变对后续tTMB评估的影响，应采集患者外周血、唾液或正常组织作为对照样本。建议优先采用NMPA批准上市的核酸提取试剂框进行基因组DNA提取，tTMB检测实验室应根据实际需求建立合适的DNA样品质控标准和操作流程，对待测DNA样品纯度、浓度及片段化程度进行严格质控。肿瘤原发灶与远处转移灶组织均可用于tTMB评估。
其二，是对于panel大小和检测平台的选择，我们到底要选全外显子或者多大基因的panel？如何选择合适的基因检测公司？我们知道，每家公司选择的NGS检测深度可能不够，而很多国内专家认为NGS检测深度应该要大于500倍。
专家共识5：采用靶向测序Panel进行TMB评估时，建议与全外显子组测序（WES）评估的TMB进行一致性评价。靶向测序Panel覆盖范围原则上不应<1.0Mb，最低有效测序深度应≥500X。建议进行TMB检测的靶向测序Panel尽可能涵盖患者更多的其他分子遗传信息，包括可指导靶向治疗的驱动基因突变、与基因变异产生相关的免疫治疗正向预测因子以及可能的免疫治疗负向预测因子。目前已有多款NGS测序仪获国家NMPA批准用于临床基因检测，不同实验室可依据样本量、时效要求选择不同测序平台。
专家共识6：基于靶向测序Panel的TMB检测应以WES检测为金标准，纳入影响蛋白质编码的体细胞突变，应保证检出突变频率＞5%的体细胞突变，以保证TMB检测值的准确性和稳定性；应依托ICIs疗效随访数据库对基因组比对和突变检出算法开展标准化研究；Panel检测区域可影响TMB值，应通过至少1000例WES数据予以校正。同时建议使用对照样本过滤胚系变异。
④TMB报告解读根据不同癌种和公司的区别：
在不同癌种或检测公司中，TMB的预测价值以及cut-off值都可能不一样。这意味着不同平台检测出来的TMB定义不同，高TMB和低TMB是一个相对的概念，不同公司的检测报告并不能一概而论、直接对比。
专家共识7：TMB值在不同癌种中存在显著差异，应依据ICIs临床疗效确定阈值，才能最大可能筛选出ICIs治疗的潜在获益人群。值得注意的是，不同靶向测序Panel的TMB检测体系之间TMB阈值不能通用。
针对以上的误区和推广难点，章教授认为，我们首先应该把TMB检测流程进行标准化，并通过指南制定、巡讲等方式来普及TMB检测的意义和应用，特别是对于FDA获批的相关适应证或NCCN指南的内容应该作为重点推荐。此外，国内检测公司应该要有相关检测资质和遵守规范，所出的报告要真实可信。唯有通过各机构的全面努力，TMB检测才能走向规范化、普及化，让更多肿瘤患者获益。
专家共识8：TMB报告内容除重点描述TMB计算原则和数值外，还应针对癌种的免疫治疗意义进行解读；同时还需系统评估Panel检测的各种驱动基因突变情况，以全面解患者的肿瘤生物学特征，建议应用分子肿瘤诊治专家组模式（MTB）进行临床辅助决策。
TMB的三大研究方向
目前我们对TMB的认识不足，因此亟需开展大量的临床研究来解答TMB的各种问题：
①我们要探索在不同癌种、临床分期和治疗方式中，TMB与疗效的关系。
②TMB是一种新型生物标志物、但并不完美，因此我们要探索它与PD-L1表达、微卫星不稳定性（MSI）等其他生物标志物的关联。我们希望肿瘤患者能够接受多种生物标志物的检测，并进行综合判断，来给予最合适的治疗策略。
③新抗原在肿瘤领域是比较新的概念，它是指肿瘤发生突变后引起的新抗原产生，因此可能与免疫治疗效果有关，但不是所有的所有的肿瘤新抗原都有免疫原性。TMB和新抗原之间的关系也有待我们进一步研究。
