如何预判AML患者是否耐受强化疗 cHL一线化疗后死亡原因深度剖析
要点一览
1.JCO：cHL患者一线化疗后的非淋巴瘤相关的死亡原因及风险值得更多的关注。
2.JCO：意大利的Ferrara标准可作为识别成人AML是否适用于强化化疗的有效工具。
3.Blood：TP53突变导致的免疫抑制可能是导致MDS和sAML患者预后差的主要驱动因素。
4.Blood：治疗结束时的PET检查结果可用于指导PMBCL患者一线接受R-CHOP治疗后是否需要RT巩固治疗。
5.Leukemia：白细胞分离术是否能改善白细胞增高的初诊AML患者的预后需要随机研究去进一步探索。
6.新药：原发性HLH治疗的重大突破性治疗药物依帕伐单抗在中国提交上市申请。
>>>> 1.JCO：cHL患者一线化疗后的非淋巴瘤相关的死亡原因及风险值得更多的关注。
在美国广泛使用ABVD化疗并减少放疗（RT）治疗经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的时代（2000年至2016年），该类患者的死亡率及具体死亡原因尚不明确。近日针对该问题的相关研究结果公布在Journal of Clinical Oncology杂志。
研究结果显示，cHL队列中有3380例患者死亡，其中1321例（39％）患者死亡原因与淋巴瘤无关。cHL进展期和早期患者的非淋巴瘤相关的标准化死亡率（SMR）与同期美国总人口相比分别增加了2.6倍和1.4倍。其中晚期cHL患者非淋巴瘤相关的死亡原因主要包括心脏病，感染，间质性肺病（ILD），与药物有关的不良事件（AEs）；而早期cHL患者非淋巴瘤相关的死亡原因主要包括心脏病、ILD和感染。在诊断cHL后＜1年观察到导致患者SMR明显升高原因为ILD、感染和药物相关的AEs。
该研究结果表明，尽管cHL治疗方式在不断进展，但患者因非淋巴瘤因素导致的死亡风险仍然很高，而这些因素都是可预防的。通过对这些因素其予以定期监测、早期干预，同时进一步改善cHL的治疗方案，将有望进一步提高cHL患者预后。
本周专家视角：
cHL患者总体预后较好，大部分cHL通过ABVD治疗可获得治愈。探索这部分患者一线治疗后的非淋巴瘤相关的死亡原因成为近年来大家关注的焦点，近期JCO上发表的一篇文章指出2000-2016年基于美国人群的cHL患者一线治疗后的非淋巴瘤相关死亡原因，主要包括心脏病、ILD、感染以及治疗药物相关的AE。这提示我们在日常临床工作中在关心患者治疗疗效的同时应当定期监测这些引起患者高死亡风险的非淋巴瘤因素，并予以适当的干预或许能进一步改善cHL患者预后。
>>>> 2.JCO：意大利的Ferrara标准可作为识别成人AML是否适用于强化化疗的有效工具。
随着治疗选择的增多，精准识别哪些急性髓系白血病（AML）适合强化化疗显得尤为重要。近日有研究者探索了意大利专家小组提出Ferrara标准是否能准确识别适合强化化疗的AML患者，结果发布在Journal of Clinical Oncology杂志。
研究结果显示，共有655例成人AML被纳入研究，根据Ferrara标准定义的F-unfit型患者较F-fit型患者总生存期（OS）显著缩短（中位OS分别为4.8个月vs 36.8个月，P＜0.001）。另外，Ferrara标准单独用于评估F-unfit患者时与研究者们先前制定的与治疗有关的死亡率评分相比，在预测患者第28天和第100天的死亡率方面更准确。通过添加其他协变量（例如体能状态和白蛋白水平）可显著提高Ferrara标准预测F-unfit患者预后的准确性，从而提高其在预测患者第28天或第100天死亡率的准确性。
该研究结果提示，意大利的Ferrara标准可作为识别AML患者是否适合强化化疗的有效工具。
本周专家视角：
近年来随着AML治疗的不断进展，可供我们选择的治疗方式越来越多，如何精准识别哪些初诊AML患者真正能从强化化疗中获益显得尤为重要，近日一项研究表明意大利的Ferrara标准能很好的识别适合强化化疗的F-fit患者和不适合强化化疗的F-unfit患者，具有重要的临床指导意义。
>>>> 3.Blood：TP53突变导致的免疫抑制可能是导致MDS和sAML患者预后差的主要驱动因素。
有研究者探索了TP53突变导致骨髓增生异常综合征（MDS）和继发性AML（sAML）患者的预后不良的具体机制，相关研究结果发表在近日的Blood杂志。
研究结果显示，TP53突变的患者造血干细胞中PDL1高表达，并与MYC表达的上调以及MYC的负调节子miR-34a的下调有关；TP53突变患者的骨髓浸润性OX40+细胞毒性T细胞和辅助性T细胞数量显著降低，同时ICOS +和4-1BB +NK细胞数量也明显降低。此外，高度免疫抑制的调节性T细胞（即ICOSHigh / PD-1neg）和MDSC（PD-1low）扩增存也被发现存在于TP53突变的MDS和sAML患者中；且骨髓浸润ICOSHigh / PD-1neg Tregs的比例高低能有效预测患者的总生存率。
该研究结果表明，TP53突变通过免疫抑制导致MDS和sAML患者预后差；免疫调节治疗可能改善TP53突变MDS和sAML患者的预后。
本周专家视角：
众所周知，TP53基因突变的MDS和sAML具有更差的预后，但是及相关的机制尚不清楚，近日发表在Blood杂志上的一篇文章揭示了其可能的潜在机制为TP53基因突变导致免疫抑制，成为其不良预后的驱动因素。相关的免疫调剂剂可能改善具有TP53突变这一分子亚型MDS和sAML患者的预后。
>>>> 4.Blood：治疗结束时的PET检查结果可用于指导PMBCL患者一线接受R-CHOP治疗后是否需要RT巩固治疗。
巩固放疗（RT）在原发性纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）患者初始治疗的地位存在争议。近日有研究者评估了治疗结束时（EOT）的PET检查结果，对基于R-CHOP方案治疗的PMBCL患者使用RT巩固治疗的指导意义；研究结果公布在Blood杂志。
该研究纳入了年龄≥18岁的且接受了利妥昔单抗联合化疗治疗的PMBCL患者。在2005年之前确诊的患者接受了R-CHOP+RT治疗（RT时代）。从2005年开始及之后确诊的患者，EOT的PET扫描结果被用于指导RT，只有那些EOT时PET扫描呈阳性的患者才接受RT（PET时代）。
该研究共纳入159例患者，其中44％的患者接受过RT，其中RT时代占78％，PET时代占28％。整个队列患者的5年疾病进展时间（TTP）和OS分别为80％和89％。其中有113例患者在EOT时进行PET检查：结果为阴性的患者占63％，结果为阳性的患者占37％；PET检查阴性和阳性患者的5年TTP分别为90％对71％，5年OS分别为97％对88％。103例患者的PET检查结果可使用Deauville（D）评分标准，其中PET阴性定义为D评分标准（D1-D3，DX）的患者，5年TTP为91％；而PET阳性定义为D评分标准为D5与D4的患者，预后较差（5- TTP分别为33％和87％，P = 0.0002）。
该研究结果显示，基于R-CHOP治疗的PMBCL患者疗效理想；EOT时的PET检查可有效指导PMBCL患者是否需要RT巩固治疗。
本周专家视角：
PMBCL患者一线化疗后是否需要RT巩固治疗一直存在争议，近期研究表明在PET时代使用R-CHOP方案治疗的患者基于EOT时的PET检查结果能有效指导患者是否需要RT放疗，能避免PMBCL患者接受不必要的RT巩固治疗。
>>>> 5.Leukemia：白细胞分离术是否能改善白细胞增高的初诊AML患者的预后需要随机研究去进一步探索。
白细胞增高是初诊AML患者的不良预后因素。近日一项大型国际多中心回顾性研究分析了白细胞分离术对该类患者预后的影响，结果公布在的Leukemia杂志。
该研究共纳入了779例AML患者（诊断时白细胞计数＞50×109/L，且接受了强化化疗），其中27％的患者合并白细胞淤滞症，共 113例（15％）的患者使用了白细胞分离术。所有患者的30天死亡率为16.7％，中位OS为12.6个月，而≥65岁的患者中位OS为4.5个月。根据现有数据进行的多变量分析显示，使用白细胞分离术对患者的30天死亡率，复合完全缓解（CRc）及OS无显著改善作用。在合并白细胞瘀滞的患者中，未经校正的分析结果显示，白细胞分离术可改善患者的30天死亡率和OS。
该研究结果提示，鉴于白细胞分离术的成本和潜在的并发症，其在白细胞增高的初诊AML患者中的治疗价值需要前瞻性随机研究进行评估。
本周专家视角：
对于初诊伴白细胞增高的尤其是存在白细胞瘀滞的AML患者，使用白细胞清除术是否能改善患者预后一直缺乏有效的证据。近日一项大型国际多中心回顾性研究探索了白细胞清除术对该类患者的意义，现有数据结果似乎不支持对该类患者常规使用白细胞清除术，但仍需要前瞻性的随机临床研究去证实。
>>>> 6.新药：原发性HLH治疗的重大突破性治疗药物依帕伐单抗在中国提交上市申请。
依帕伐单抗（emapalumab）是首款针对噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）的抗体疗法，于2018年获FDA批准用于儿童或成年原发性HLH患者的治疗。该药曾获得美国FDA授予的突破性疗法认定、优先审评资格和孤儿药资格。根据中国国家药监局药品审评中心（CDE）官网最新公示，依帕伐单抗注射液的新药上市申请已获得受理，为国内原发HLH患者带来希望。
本周专家视角：
原发性HLH患者预后差，长期缺乏有效的治疗药物，此前依帕伐单抗注射液的新药上市申请已获得受理，将有望革新中国患者的治疗。
专家简介
王亚非教授
博士、副主任医师、硕士研究生导师、天津肿瘤医院血液科行政副主任。
1996年于山东医科大学临床医学系学士毕业，2005年于中国协和医科大学博士毕业。
目前任中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、天津市医师协会血液学专业委员会、天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会等多个学术组织的常委或委员。
主要从事多发性骨髓、造血干细胞移植、淋巴瘤等疾病的基础与临床研究，在相关领域发表多篇SCI论文，临床诊疗经验丰富，对这些疾病的预后分层诊断与个体化治疗有自己体会与经验。
参考资料：
[1].Graça M Dores,Rochelle E Curtis,Nicole H Dalal,et al.Cause-Specific Mortality Following Initial Chemotherapy in a Population-Based Cohort of Patients With Classical Hodgkin Lymphoma,2000-2016.J Clin Oncol.2020 Dec 10;38（35）:4149-4162.
[2].Raffaele Palmieri,Megan Othus,Anna B Halpern,et al.Accuracy of SIE/SIES/GITMO Consensus Criteria for Unfitness to Predict Early Mortality After Intensive Chemotherapy in Adults With AML or Other High-Grade Myeloid Neoplasm.J Clin Oncol.2020 Dec 10;38（35）:4163-4174.
[3].David A Sallman,Amy F McLemore,Amy L Aldrich,et al.TP53 mutations in myelodysplastic syndromes and secondary AML confer an immunosuppressive phenotype.Blood.2020 Jul 30;blood.2020006158.
[4].Meletios Anna Hayden,Petter Tonseth,Derrick G Lee,et al.Outcome of Primary Mediastinal Large B-cell Lymphoma Using R-CHOP:Impact of a PET Adapted Approach.Blood.2020 Jun 30;blood.2019004296.
[5].Maximilian Stahl,Rory M Shallis,Wei Wei,et al.Management of hyperleukocytosis and impact of leukapheresis among patients with acute myeloid leukemia（AML）on short-and long-term clinical outcomes:a large,retrospective,multicenter,international study.Leukemia.2020 Dec;34（12）:3149-3160.
