2020版CSCO黑色素瘤指南解读
在中国临床肿瘤学会（CSCO）倡导下，黑色素瘤专家委员会于2020年4月对黑色素瘤指南进行了修订——这次修订在2019版指南基础上进行，基于循证医学证据和精准医学基本原则，以及资源可及性考虑，结合了我国黑色素瘤患者的实际特点，对新的药物和新的研究结果进行了更新，并且引入了更多中国文献的证据。新版指南从诊断、手术、辅助治疗、晚期治疗、黏膜来源黑色素瘤治疗方面对黑色素瘤的规范化诊治进行了阐述。
诊断
诊断部分包括病理诊断和影像诊断。黑色素瘤的定性诊断主要依赖于病理活检。在2020版CSCO黑色素瘤指南中，首先推荐切除活检，即对病灶的完整切除，送病理活检明确诊断。对于较大病灶无法完整切除的，可考虑行局部切取活检。黑色素瘤的影像诊断则有助于判断患者有无远处转移，通常首次筛查建议包括区域淋巴结超声、胸部CT、腹盆部超声、增强CT或MRI、全身骨扫描、头颅增强CT或增强MRI，如有条件也可行PET-CT。
除了协助分期之外，还有一些影像学检查可用于协助术前评估（包括X线、超声等），如原发灶侵犯较深局部应行CT、MRI检查。此外，目前针对黑色素瘤的基因检测非常重要，较为成熟的治疗靶点包括BRAF、CKIT和NRAS，如有条件建议完善NGS热点基因检测，有助于协助判断预后，寻找新的治疗手段。
手术
针对皮肤黑色素瘤的手术治疗，切缘的宽度取决于原发病灶的深度。而针对我国最为常见的肢端黑色素瘤，大体也遵循皮肤黑色素瘤的治疗原则，但应注意以下3点：
①切除后缺损面积难以横向牵拉缩小，也不会因切除后皮肤张力而使自然缺损面积扩大；②负重区或者骨面裸露的部分，往往需要皮瓣覆盖，而不能单纯植皮；③手足肢端甲下黑色素瘤需要拔甲，切除和修复甲床，难以重建的病例需要进行截趾。
辅助治疗
黑色素瘤药物治疗的发展极大地推进了辅助治疗的发展。辅助治疗已从传统的以干扰素治疗为主的时代进入到靶向、免疫治疗为主的时代。但目前靶向、免疫治疗在肢端患者、术后Ⅱ期的患者仍缺乏大样本的循证医学证据，因此对于这部分患者，仍推荐大剂量干扰素的治疗。
国内于2019年12月18日批准BRAF抑制剂联合MEK抑制剂达拉非尼＋曲美替尼（Dabrafenib＋Trematinib）上市，因此在2020版CSCO黑色素瘤指南中，针对携带BRAF V600突变的Ⅲ期术后黑色素瘤的辅助治疗，将BRAF抑制剂＋MEK抑制剂由Ⅱ级专家推荐调整为Ⅰ级专家推荐。无论选择哪种辅助治疗方式，目前均推荐用药1年。
晚期治疗
晚期黑色素瘤的药物治疗也从传统的化疗时代进入到靶向和免疫治疗的时代。中国黑色素瘤患者的BRAF突变率低于西方人群，约20%-25%，针对BRAF V600突变的患者，国内于2017年3月22日批准BRAF抑制剂维莫非尼上市，2019年12月18日批准BRAF抑制剂联合MEK抑制剂达拉非尼＋曲美替尼（Dabrafenib＋Trematinib）上市。
BRAF抑制剂±MEK抑制剂有效率>50%。中国黑色素瘤患者的KIT突变率约为10%，针对KIT突变的患者，国内目前获批的药物包括伊马替尼、尼罗替尼。近年来免疫治疗发展迅速，国内已有两种PD-1单抗获批，包括帕博利珠单抗和特瑞普利单抗，用于治疗既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤患者。其他免疫治疗选择包括纳武利尤单抗、纳武利尤单抗＋伊匹木单抗联合治疗、伊匹木单抗单药或伊匹木单抗联合溶瘤病毒局部注射，国外已获批用于黑色素瘤的治疗，但国内尚未获批。纳武利尤单抗＋伊匹木单抗联合治疗有效率高，但毒副反应较大，临床需谨慎使用，需等待中国临床研究数据。
应用于晚期黑色素瘤的化疗药物主要包括达卡巴嗪、替莫唑胺、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、顺铂/卡铂、福莫司汀。单纯化疗有效率偏低，临床上通常联合抗血管靶向药物或者多靶点小分子抑制剂应用。目前多用于靶向或免疫治疗失败后，或者不适宜应用靶向或免疫治疗的患者中。对于一般状况较差（PS分3-4）的患者应采用最佳支持治疗。
黏膜来源的黑色素瘤的治疗
黏膜黑色素瘤在我国黑色素瘤患者中发生率仅次于肢端黑色素瘤，为第二常见亚型。主要来源于头颈部、胃肠道和泌尿生殖道。针对不同部位的手术治疗总体遵循保证切缘阴性的原则，对于手术切缘难以保证的鼻咽部，术后建议行局部放疗最大限度地杀灭残余细胞。针对生殖道黑色素瘤，建议在保证阴性切缘的前提下，除非有明确受侵，不推荐预防性全子宫和双附件切除。由于黏膜黑色素瘤的生物学行为有别于皮肤黑色素瘤，更易侵及血管，更易出现复发转移，因此黏膜黑色素瘤的系统治疗也有别于皮肤黑色素瘤。
目前已有一系列的研究证实，辅助化疗[口服替莫唑胺200 mg/（m2·d），第1-5天；顺铂静脉滴注25 mg/（m2·d），第1-3天，21 d重复，持续6个周期]优于辅助干扰素治疗。黏膜黑色素瘤辅助PD-1单抗对比大剂量干扰素的研究正进行中，在相关研究结果报道之前，目前仍建议按照既往证据进行辅助化疗。对于不可切除的局部晚期黑色素瘤或者远处转移的黑色素瘤，PD-1单抗＋阿昔替尼方案在Ⅰ/Ⅱ期研究中取得较好疗效，并被FDA获批为孤儿药。
黏膜黑色素瘤的随访原则大体同黑色素瘤总的随访原则，需要强调同时注意行局部复发的监测随访，建议定期根据原发灶部位行鼻内窥镜/口腔专科检查/胃镜/肠镜/妇科专科检查/泌尿外科专科检查等。
