后疫情时代，针对高危骨髓瘤患者的几点思索

虽然国内抗疫已经取得阶段性胜利，但国际形式非常严峻，不少国家依然疫情肆虐（包括那些月亮比中国“圆”的国家），导致我们国内疫情时有局域性发作，比如目前的四川、黑龙江部分地区。

隆冬时节，寒冷的天气更有利于新冠病毒遗传。这种情况下，我们多发性骨髓瘤患者必须有足够的警惕，患者和家属务必做好个人防护。在新冠病毒还不能完全彻底灭绝之前，我们骨髓瘤患者应该如何去做？对于标危患者而言，我们完全可采取口服药物治疗进行序贯衔接。而对于高危骨髓瘤患者，我们则需要格外慎重。

什么是高危患者？目前国际上并没有明确的概念，梅奥诊所对于高危患者的定义也在不断更新。临床上，新药时代，具备以下特点的患者常被视为高危患者：

初诊时存在髓外浆细胞瘤（需除外骨浆细胞瘤及骨旁浆细胞瘤）；
初诊时分期为RISS三期；
初诊时存在重度肾功能不全，诱导治疗4疗程无法脱离透析；
初诊时外周血浆细胞比例大于5%；
初诊时存在继发淀粉样变性，且累及心脏和/或肝脏；
诱导治疗2疗程没有获得部分缓解及以上疗效；
诱导治疗缓解后12月内出现疾病复发进展；
疾病复发进展后再诱导治疗无效，或者仅仅短期内有效；
无法耐受标准剂量治疗；
疾病复发进展后出现髓外浆细胞瘤（需除外骨浆细胞瘤及骨旁浆细胞瘤）；
病程中血清乳酸脱氢酶无明显诱因异常升高；
存在染色体亚二倍体、1q21扩增阳性（阳性率大于20%）、t（14；20），临床上也被视为高危因素。

患者与上述情况符合项目越多，意味着疾病越高危。初诊时属于标危的患者，在疾病的诊疗过程中也可能发生生物特性转化，成为高危患者。

对于这部分高危患者，我们应该怎么办？这是很多血液专业医师经常思索的问题。针对这个问题，我个人有几点尚不成熟的思索，仅供大家参考。

新药临床试验。如果条件符合入组标准，应该首选参加新药临床试验；新药，往往意味着这是一种患者既往未曾接受过的不同作用机制的药物。“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”，不少高危患者尤其是复发难治患者从中获益。
CART治疗。CART治疗是最近十年异军突起的一种细胞免疫治疗，在这个方面，我国学者已经走在了国际前列。虽然限于技术瓶颈问题，其无进展时间无法取得更大突破，但对于高危患者而言，若可获得中位一年左右的无进展生存，也是一个非常值得尝试的选择。
序贯自体造血干细胞移植。若患者条件允许，建议诱导缓解后尽快进行序贯自体移植。多项临床研究证实了序贯自体移植可改善高危患者的临床预后。
异基因造血干细胞移植。虽然异基因移植并非多发性骨髓瘤患者的一线治疗选择，然而，对于多线治疗失败的高危年轻患者，若有合适供者，应该考虑异基因造血干细胞移植。
多种细胞毒性药物的联合治疗。如VDTPACE方案，这个方案对于多线治疗失败的患者及合并髓外浆细胞瘤的患者仍有一定疗效，但疗效无法持续，必须接受其他新型治疗。在新药不可及的时候，VDTPACE方案可用于挽救性治疗。

以上治疗应该如何排序？我个人倾向于序贯自体移植>新药临床试验>CART治疗>多种细胞毒药物的联合治疗>异基因造血干细胞移植，但最终还需结合患者实际病情。比如，一例多发性骨髓瘤继发浆细胞白血病患者，我个人倾向于诱导缓解后进行自体移植——序贯异基因造血干细胞移植的治疗策略。年轻的高危患者应该将异基因造血干细胞移植适当前置，尤其是多线治疗失败且一般状况较好的年轻患者。