医保信用体系试点的地方经验 有哪些可以借鉴 推广？
为深入学习贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）精神，建立管用高效的医疗保障信用体系建设，受国家医保局委托，《中国医疗保险》杂志社针对《意见》中的社会关注度较高、影响面较广的焦点问题召开系列研讨会。第五期研讨会以“加快推进医疗保障信用体系建设”为主题，从健全医保诚信体系标准、规范和指标体系，明确信用管理机制和守信表扬激励、失信联合惩戒措施等多方面，对加快推进医疗保障信用体系建设作出了深度探讨。
在构建医保基金监管长效机制方面，其中有一项是推进医保基金监管信用体系建设工作。2020年2月中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，以及2020年7月国办发布的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革指导意见》，均在文件中明确要建立医疗保障信用体系推进守信联合激励和失信联合惩戒，从国家层面奠定了信用监管在基金监管中的基础性地位和重要作用。
在这种背景下，国家医保局以试点为突破口，开始全面探索医保领域信用体系建设路径。2019年6月，发布了关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知，确定了17个国家医保基金监管信用体系试点地区，并要求利用两年时间，在基金监管信用评价指标体系、定点医药机构动态管理机制、定点医药机构分级管理和医保医师、医保药师积分管理制度等方面，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。
经过一年多的探索，各地在构建评价指标体系、制定信用管理配套文件、推动信息共享和联合惩戒等方面取得了积极成效，部分地方已经实现了初步落地。而湖北省孝感市作为试点城市之一，在2019年7月就正式启动了试点工作，以法治为保障，以信用管理为基础，以多形式检查、大数据监管为依托，循序渐进试点工作，逐步形成了信用体系监管行之有效的孝感模式。
孝感市医保基金监管信用体系建设的整体架构可以分为顶层设计、核心架构、工作基础三个部分，其应用对象为“2+3”主体（“2”为两定机构，“3”为自然人主体，包括参保人、医保服务药师和医保服务医师）。基于这样的架构，最终实现了场景全覆盖、医院全覆盖、医院全覆盖，并能够做到动态更新的工作模式，进而构建起线上管理和线下稽查互为补充的医保基金监管体系。
1.以法治为保障，将信用评价实践上升为制度，再通过制度来指导应用实际。制度建设是所有改革工作的重要保障，但对于医保信用体系这样的新生事物来说，必须在充分实践的基础上才能够保证相关政策文件的科学合理。因此，在试点工作启动近一年后，2020年6月，孝感市医保局、卫健委、市场监管局、发改委四部门才联合印发了《孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法》和《基金监管信用评价管理办法》。按照这两个文件，实现将信用评价结果应用于医保基金监管的全流程中，形成了以签订医保协议为起始点，到信用档案、信用评价、信用监测、基金使用和稽查，再回到医保协议管理的闭环式流程。
2.构建与国家框架一致、符合本地实际情况的评价指标体系。以国家医保局发布的《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册（定点医疗机构/A类）》为蓝本，以其中的6项一级指标、22项二级指标和51项三级指标为核心，结合孝感市实际情况进行了扩展，如增加了包括患者投诉、医疗纠纷在内的指标，形成了孝感市定点医疗机构医保基金信用评价指标体系，共6项一级指标、31项二级指标和87项三级指标，基本实现了评价场景全覆盖。
3.基于信用评价结果分级管理，调整线下监管频次和比例。孝感市将签订医保服务协议2年以上的定点医疗机构全部纳入评价范围。信用评价共分为A、B、C、D四个等级，按分值划分（见下表）。根据不同的信用等级，对定点医疗机构进行分级监管。例如对于A级机构，会上调总额预算标准和合理超支分担比例，100%返还质量保质金，在日常检查中减少抽查比例和频次；对于D级机构，将降低质量保证金返还比例，增加抽查频次、比例，甚至暂停直至解除医保服务协议。
表：孝感市信用评价结果分级管理标准
4.依托三大医保信息化系统，实现信用体系的动态更新。将信息化建设成果应用到医保基金监管信用体系建设中，依托智能监控、医保即时结算、异地就医结算为主的医保信息化系统，为试点建设提供了有力的数据支撑，并且实现了信用体系的动态更新。信用信息归集所需数据共132项，其中56项线上数据均可实现动态更新。动态评价指标32项，其中实时动态指标13项，例如媒体报道，月度动态指标5项，例如单独收费耗材费用占比，季度动态指标10项，例如住院次均费用，半年度动态指标4项。
2020年5月，孝感市首次完成了全部191家定点医疗机构的信用评价，并出具了信用评价报告。评价结果接近正态分布，分数排名也符合日常对统筹地区和定点医疗机构日常监管所掌握的情况。基于这样的结果，孝感市医保局有针对性地开展了飞行检查、专项检查和日常稽核；对信用等级不高、排名靠后的机构进行了约谈，作为监管重点；对部分定点医疗机构的基金预算总额进行了调整，2020年的预算总额就是基于此评价结果调整的。
图：孝感市全部定点医疗机构2019年度信用评价总体情况
与此同时，现有信息平台还能够实现基于统筹地区的统计分析。如下图所示，蓝色是信用评价排名1-10名定点医疗机构的数量在全统筹地区所有定点医疗机构数量的占比。以此类推，橙色是排名10-50名的占比；灰色是排名50-100名的占比；黄色是100-191名的占比。通过柱状图，可以非常清晰地看到不同些统筹地区医疗机构的整体信用评价情况，比如有的地区橙色柱形图非常高，说明其区域内的定点医疗机构信用评价排名整体靠后，基金使用效率和基金安全水平可能较低，属于需要重点巡查的地区。
图：孝感市全部定点医疗机构2019年度信用评价排名分布
总体来看，这项试点工作在孝感市落地实施的成效显著，不仅促进了行业自我约束和规范，更重要的是孕育了诚信氛围，对整体提高医保基金监管水平有很大积极意义。不过，评价体系也有很多需要进一步完善的地方。比如在评价指标方面，通过统计分析发现，现有指标体系在赋分权重上存在区分度不够的缺陷，导致评价结果中没有D级出现，C级也仅有一家，这是下一步需要进一步修正完善的地方。在数据来源方面，也将积极协调相关部门扩大线上数据来源，比如和卫生部门协调调取病案首页信息。
