哪些肺癌患者要做基因检测？如何选择最合适的基因检测方案？
目前，随着肺癌系列致癌驱动基因的相继确定，肺癌分型已经由单纯的病理组织学分类进一步细分为基于驱动基因的分子分型。那么临床上，哪些肺癌患者需要进行基因检测？又该如何选择基因检测？本期“名医功夫茶，宋读新进展专场”，南京大学附属金陵医院宋勇教授将为大家分享临床基因检测的实践经验。
1.推荐IB-IIIA期患者进行基因检测
姚艳雯教授：目前可手术的I-III期肺癌患者，经过手术可以获得较充足的肿瘤组织样本。这些术后患者是否需要进行基因检测？
宋勇教授：对于可手术的非小细胞肺癌（NSCLC）患者来说，术后到底要不要基因检测，其根本在于这类患者术后是否能从分子靶向治疗中获益。长期以来，临床医生在研究和实践中进行了大量的探索，希望能够找到证据证明，驱动基因阳性的NSCLC患者可以从术后分子靶向治疗中获取更好的生存。到目前为止，有循证医学证据支持的就是EGFR突变患者。而ALK、ROS1等驱动基因的临床研究正在进行中，相信未来也会有一个明确的答案。
目前，针对EGFR突变患者的术前新辅助治疗以及术后辅助治疗都有很好的临床研究以及循证医学证据。同时，这些研究基本上都是由中国学者领导完成的。包括ADAURA研究（注：ADAURA研究发现，相比于安慰剂，术后奥希替尼辅助治疗将患者2年内死亡和复发风险降低了79%）在内的一系列大型临床研究表明，如果选择合适的药物，IB-IIIA期的患者可能从术后分子靶向辅助治疗中获益。总体上，IB-IIIA期的患者非常有必要进行基因检测，其中EGFR、ALK、ROS1是需要重点关注的几个基因。
2.大标本鳞癌一般不推荐基因检测，
但是活检小标本的鳞癌推荐进行基因检测
姚艳雯教授： EGFR突变通常存在在腺癌患者中，因此指南等也推荐腺癌病人常规行基因检测，那么对于鳞癌患者来说是否推荐做基因检测呢？
宋勇教授：需要确定的是鳞癌的诊断是基于大标本还是小标本得出的。如果是手术标本诊断的鳞癌，一般不推荐做驱动基因检测，因为目前治疗相关驱动基因主要还是发生在腺癌中。
而在小标本诊断的情况下，这部分组织可能并不能反映整体肿瘤组织的状态，尤其是对于混合性肿瘤组织来说，鳞癌的诊断不一定完全正确。同时，临床实践也告诉我们，有部分鳞癌患者基因检测能发现驱动基因阳性，疗效也比较好。因此，小标本诊断鳞癌的患者可考虑进行基因检测。
3.EGFR阳性患者对一线TKI不敏感，
可能存在多种原因
姚艳雯教授：临床上往往会遇到一些病人，用传统ARMS法检测出EGFR阳性，却出现一线TKI耐药的情况，不知该如何解释？
宋勇教授：临床上，ARMS法的检测范围大概在10个基因左右，而这10个基因之外的伴随突变如何，ARMS法检测却无从得知。事实上，一线EGFR-TKI耐药的原因，主要就是合并伴随突变，如TP53、PIK3CA等等。这些都是患者出现原发耐药的机制，或者无进展生存期（PFS）较短的原因。
而高通量的二代测序（NGS）可以一次解决这些问题，可以提前预测患者是否可能会出现耐药情况，在一线治疗时加以考虑，或者采用联合用药方案改善患者的PFS。
因此，临床上不仅要通过基因检测，将靶向治疗受益的患者挑出来，还要提前预知靶向治疗效果不好的患者，合理地调整治疗方案。这也就是所谓的没有最精准，只有更精准。
4.液体活检是组织活检检测的补充
姚艳雯教授：当患者肿瘤组织样本不够的时候，是否可以考虑使用液体活检？
宋勇教授：目前，基因检测的样本主要有两种，一是基于组织的检测，直接对肿瘤组织或脱落细胞进行检测。对于组织学检测来说，只要标本质控达标、方法可靠，NGS结果便是可靠的。第二种情况，当组织样本无法获取或标本量较少无法进一步进行NGS检测时，液体活检便可以作为一种对组织NGS检测的补充。
而对液体活检结果的解读，如果结果是阳性，那么我们可认为这一结果是准确的。但是，如果检测结果是阴性的，我们就需要好好甄别，仔细思考，要考虑有假阴性的可能性。
此外，一般来说，胸腔积液等体液中的循环肿瘤DNA（ctDNA）含量会比外周血丰富，因此检测阳性率、丰度会比外周血高一些。在无法获取组织标本的情况下，如果存在癌性胸腔积液、心包积液等，可优先选择这些来进行检测。当然，液体活检也有无创、连续动态检测的优势，在疾病进展复发预测等方面具有一定的优势。
5.样本少？优先做高通量、多基因的NGS检测
姚艳雯教授：临床上，很多患者确诊时已经到了晚期，能获取的肿瘤组织样本非常有限，这种情况下该如何选择合适的基因检测方案？
宋勇教授：临床上，我们经常会遇到样本量比较少的的情况，因为在某些情况下，临床医生只能取到少量的样本。因此，如何将有限的样本尽可能地利用起来获取更多的信息，也是临床上非常关注的问题。
对此，我有两个建议。第一，临床医生经常会遇到这样的问题，在做完一系列免疫组化后发现组织标本不够做分子检测了。所以，鉴于标本的有限性，如果能够非常明确其病理分型，应避免再进行更多的免疫组化指标检测。第二，在检测方法上，如果条件允许，优先做高通量的NGS检测，对常见的靶点进行全面检测。之前在基因检测专家共识巡讲活动中，与其他专家们讨论后大家一致认为，如果有条件，尽量一次解决问题。因为，如果选择小通量、单基因的检测，一旦结果是阴性，需要了解更多的基因变异情况，就没有组织再进行检测了。
6.免疫治疗标志物优先推荐PD-L1，TMB选择需谨慎
姚艳雯教授：目前肿瘤突变负荷（TMB）也是肿瘤免疫治疗领域非常火的一个标志物，在您看来临床上哪些患者可以考虑做TMB检测呢？
宋勇教授：首先，TMB作为免疫治疗的biomarker还需要更充分的临床证据。因为TMB和PD-L1不同 ，PD-L1临床上一致性研究很多，绝大多数临床研究都证实PD-L1是可以预测免疫检查点药物疗效的。
虽然早期的一些研究表明，TMB和免疫治疗疗效之间有关系，但是随后的包括KEYNOTE-189、KEYNOTE-021（注：2019年WCLC大会上，这两项III期临床研究都表明，TMB与免疫联合化疗的疗效无关）在内的大型临床研究发现，对于联合治疗来说，无论是免疫联合免疫还是免疫联合化疗，目前的证据显示TMB的预测价值尚有限。
美国国家综合癌症网络（NCCN）指南虽然推荐了TMB，但是同时也加了一条提示，目前还没有形成专家共识。因此我们在临床上选择biomarker的时候还需谨慎。但我也相信，由于免疫微环境的复杂性，免疫治疗的疗效预测未来一定是多指标组合综合评估的时代。
7.PD-L1检测需要标准化
姚艳雯教授：目前PD-L1有很多检测试剂框，您有哪些推荐的方案？
宋勇教授：在PD-L1最初的研究中，我们可以看到，研究人员采用的抗体克隆号是不一样的，既有22C3，也有142等等一系列的抗体。当时，如果要用某种免疫药物，一定要做相应抗体的检测。但是，现在我们已经走过了这一阶段了。候选抗体应越少越好，抗体多了人们反而不知道如何选择。目前已经有一个相对比较确定的方案来解决这个问题。例如常用的22C3就是一个比较好的选择。
此外，在方法学上，我们也需要注意两点。首先，如果我们取到的样本非常小，那么由于肿瘤空间异质性的原因，可能无法反映整个肿瘤组织。其次，PD-L1的表达在肿瘤治疗过程中也是动态变化的，因此，我们一定要在进行免疫治疗前拿到组织样本进行实时检测。
8.二代测序建议选择国家批准的检测项目
姚艳雯教授：目前国内上市的NGS公司非常多，而且行业内也没有明确的规范，患者该如何选择？
宋勇教授：目前中国的基因检测公司是全球最多的，检测水平和检测质量参差不齐的现象肯定也存在。对于循证医学来说，如果有专家共识，就遵循专家共识；如果有更高级别的证据，就编写指南，按照指南操作。而最高级别的证据，就是规范了，也就是国家管理部门制定的规范。
目前，国家药品监督管理局（NMPA）已经批准了一些NGS检测产品。因此，大家在选择基因检测产品时，可以优先选择国家药监局批准的项目。而对于NGS检测来说，目前还需要时间去完善整个流程，未来国家药监局也一定会制定相应的规范。
9.患者排斥二次活检？医生需要做好沟通
姚艳雯教授：临床上仍旧会有部分患者排斥再次活检，对于这种情况，您有哪些好的建议？
宋勇教授：临床上，确实有部分患者主观排斥二次活检。此时，广大临床医生需要从两个方面去解决这个问题。
首先医生自己的思想认识需要提高，要让患者清楚的知道，再次活检是非常有必要的。实际上，患者的依从性和医生的信心以及医生的沟通技巧都是有关系的。因此，病人的依从性其实不只是病人单方面的问题，实际上医患双方都有责任。
其次，要充分评估检测从技术层面能否实现。目前，随着人们对基因检测认识的高度一致，呼吸内科、肿瘤内科、放疗科等等相关科室在肺癌穿刺这方面确实做得很优秀。然而，问题是，即使大家穿刺都做得非常好，但是对于弥漫性进展、病灶非常小或者病灶就在血管旁边位置非常深的地方，我们依旧无法拿到组织样本。虽然磁导航等新技术等可以帮助我们拿到组织样本，但是耗时耗力。因此，这个时候，可以选择液体活检作为一个替代方案，无论是针对驱动基因还是免疫治疗，都有一定的价值。
