盆腔包块伴腹水 CA125还高 一定是卵巢癌吗？
临床上遇到盆腔包块伴腹水，同时存在CA125升高的患者，尤其是绝经后女性，卵巢癌应该是首先考虑的鉴别诊断之一。但并非所有这样的患者都是卵巢癌，还可能是盆腔结核！
近日，我科就收治了这样一位患者，我们就以这个患者的诊疗过程入手，讲一下盆腔结核的相关鉴别和治疗。
病例简介
患者，女，69，因“腹胀伴纳差3月，发现盆腔包块伴腹水2周”入院。
现病史：
3月前患者无明显诱因出现腹胀伴纳差，无恶心呕吐，无腹泻便秘，无低热盗汗、咳嗽咳痰等其他不适，未重视。后腹胀逐渐加重，遂于2周前就诊于当地医院，查超声提示：右侧附件区包块；腹腔大量积液。进一步行CT提示；盆腔包块；网膜增厚，盆腹腔大量积液；符合卵巢恶性肿瘤表现。查CA125:367U/ml。当地医院给予腹腔穿刺引流术，三次送检细胞学均未查见癌细胞。同时行结核菌素试验为阴性。
患者为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“盆腔包块伴腹水性质待查”收入院。
既往史：
高血压20余年，服药不规律，控制欠佳。糖尿病10余年，服药不规律，控制欠佳。冠心病5年余。无手术史、重大外伤史，无过敏史。
月经婚育史：
50岁绝经，绝经后无异常出血。G2P2L2A0，顺娩2子，均体健。
家族史：
父母已故，具体不详。否认遗传病史及恶性肿瘤病史。
妇科检查：
外阴：已婚已产式；阴道：阴道畅，少量白色分泌物；宫颈：光，未见明显赘生物，无接触性出血，无举痛；子宫：子宫前位，常大，质中，活动可，压痛明显；双侧附件：右侧附件区均可触及直径约5cm包块，无明显压痛。
入院诊断：
盆腔包块伴腹水性质待查
高血压病
糖尿病
冠心病
病情分析及诊疗经过
入院后处理：
患者入院后仍有腹水，再次行腹腔穿刺置管术，腹水呈淡黄色，稍偏绿。同时送检细胞学检查。患者盆腔包块伴腹水性质待查，结合患者临床表现、影像学表现及肿瘤标志物，不能除外恶性。拟完善影像学检查，并胃肠镜排除消化道来源肿瘤，排除禁忌后行腹腔镜探查术，根据快速病理决定下一步治疗。
进一步完善的检查结果：
我院增强盆腔MRI结果：右侧附件肿瘤考虑；网膜增厚，盆底及肠系膜表面多发结节灶；盆腹腔中量游离液体。
我院增强CT结果：右侧附件区不规则肿块，伴网膜、肠系膜大网膜广泛病变及腹水，卵巢恶性肿瘤伴盆腹腔转移可能。
我院胃肠镜提示：慢性胃肠炎。
临床诊疗计划变更
患者当地医院三次送检细胞学均为阴性，我院送检1次细胞学同样为阴性。虽然患者无低热盗汗等症状，且外院结核菌素试验为阴性，但仍不能排除结核可能。追问患者病史，患者丈夫年轻时曾患“肺结核”，经科内讨论，请省胸科医院会诊，行TSPOT检查。
TSPOT结果：阳性
患者最终免于腹腔镜探查术，转省胸科医院抗结核治疗
拓展资料
绝经后女性盆腔结核概述
女性盆腔结核是由结核分枝杆菌引起的女性生殖器特异性炎症，常见于生育期妇女和绝经后妇女。
全世界每年有800万新发病例，其中腹盆腔结核发病率为0.1%～0.79%。尤其是在发展中国家和不发达国家，每年约两万人死于结核病。盆腔结核是一种少见类型的肺外结核，约占肺外结核的11.90%。近年来，随着全球结核病发病率的升高，女性盆腔结核的发病率也呈明显上升趋势。本病好发于育龄期女性，是肺或其他器官结核灶的继发病变，主要源于结核杆菌的血行遗传感染，其次是直接蔓延。临床类型以输卵管结核最为常见占85%～95%，且以输卵管壶腹部最多。据统计，慢性输卵管炎中5%～10%是结核性输卵管炎。病变范围广，常常累及多个部位，临床表现复杂、缺乏特异性，病情隐匿临床易造成误诊，且病变进展形成包裹后，全身抗结核效果差，给治疗带来困难。
绝经后女性盆腔结核的临床症状及体征
生育年龄妇女和老年人是结核病的主要人群。盆腔结核患者全身中毒症状如午后低热、盗汗等多不明显。其临床表现缺乏特异性，主要表现为腹痛、腹胀、妇科检查多数有盆腔包块，大多为囊性，活动受限，部分患者有腹水征。老年患者往往表现为附件肿块伴腹水，常误诊为卵巢癌。
盆腔结核与卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
女性盆腔结核的临床表现不典型，患者常无结核感染史或密切接触史，临床表现与卵巢恶性肿瘤相似，尤其伴有CA125升高者，极易发生误诊。两者均可有盆腹腔肿物、腹痛、腹胀、腹腔积液，腹膜大网膜增厚、CA125升高等特点。遇到有盆腔肿物合并腹腔积液，伴有CA125升高的患者，可行腹水细胞学检查排除恶性腹水，综合分析病情，并行外周血T-SPOT.TB检测、腹水ADA、胸腹部X线、盆腹腔CT等检查协助诊断，必要时可行腹腔镜检查或剖腹探查以明确诊断。活检病理与病原学证据仍然是诊断的金标准，但活检创伤相对大，培养周期长，阳性率低。
结核菌素皮肤试验对盆腔结核的诊断意义不大，阳性率不高。因为绝经后女性盆腔结核患者多存在营养不良、免疫力下降，免疫系统缺陷或年老体弱者，PPD常呈阴性。
T细胞斑点实验（T-SPOT-TB）为一种新的酶免疫检测方法，用于结核杆菌感染的检测，优点在于灵敏度高，特异性强，而且操作简单，需时少。Liebeschuetz等的前瞻、双盲队列研究发现T-SPOT-TB诊断结核的敏感性为83%，显着髙于PPD试验，同时非结核病人不会产生假阳性。&γ;-干扰素释放试验（interferon &γ; release assay，IGRA）是一种以T细胞免疫为基础诊断结核杆菌的免疫学新方法。近年来在国外已得到广泛应用。
本例患者诊治分析
该患者为绝经后女性，主诉下腹胀伴纳差3月，发现盆腔包块伴腹水2周。患者影像学提示盆腔包块伴腹水，同时伴CA125升高，高度可疑卵巢癌，有明确的手术指征。但反复送检腹水细胞学未查到癌细胞，是否存在盆腔结核可能？盆腔结核患者常无低热盗汗等典型症状，与卵巢癌难以鉴别。当地医院结核菌素试验阴性，但其实结核菌素皮肤试验对盆腔结核的诊断意义不大，阳性率不高。通过发掘患者结核接触史，决定两手准备，一方面积极准备手术，同时请胸科医院会诊，行TSPOT检查，进一步排查结核。果然，最终修正诊断为盆腔结核。患者被转诊至省胸科医院积极抗结核治疗。
虽然患者若行“腹腔镜探查术”，结合术中表现和活检病理也可诊断，但患者年老，合并症较多，腹腔镜探查还是有一定风险，且花费相对较高。多想一种可能性，降低了患者风险，减少了花费，也最大可能保护了医护人员的暴露风险。
总结与反思
盆腔结核因症状不典型，常常有极大的迷惑性，当遇到盆腔包块伴腹水的患者，不能想当然诊断为卵巢癌，临床上不能忽略盆腔结核的鉴别诊断。
