2021 V1 NCCN非小细胞肺癌更新要点

近日，2021年V1版NCCN非小细胞肺癌指南进行了更新，医脉通特整理了主要更新点，供读者参考！

 

临床评估，治疗前评估——NSCL-2

 

1-1.png

 

对于IA期（Pt1abc，N0）患者，经治疗前评估为纵膈淋巴结阴性患者，医学上不可手术患者的初治治疗为根治性放疗，最好选择立体定向消融放疗（SABR）。

 

 

临床评估，治疗前评估——NSCL-3

 

1-2.png

 

对于IB期（pT2a，N0）、I期（cT1abc-T2a，N0）、II期（T1abc-2ab，N1；T2b，N0）、IIB（T3，N0）、IIIA（T3,N1）患者，经治疗前评估为纵膈淋巴结阴性患者，医学上不可手术患者（N1）进行根治性放化疗后，序贯度伐利尤单抗巩固治疗（III期患者为1类推荐，II期患者为2A类推荐）。

 

增加脚注q：考虑对IB-IIIA期患者的手术组织或活检组织进行EGFR突变检测。

 

 

手术所见——NSCL-4

 

1-3.png

 

对于IB-IIIA期切缘阴性（R0）患者，辅助治疗考虑选择奥希替尼。

 

增加脚注w：对于曾接受过辅助化疗或不适合接受铂类化疗的EGFR突变阳性NSCLC患者。

 

 

临床表现——NSCL-6

1-4.png

 

肺上沟瘤（T4扩展，N0-1）,潜在可切除患者经初治治疗后，术后评估为不可切除患者，辅助治疗为完全根治性放化疗（RT+chemotherapy改为chemoradiation）。

 

 

临床表现——NSCL-10

 

1-5.png

 

脚注修改为：不同细胞类型的病灶（例如，鳞状细胞癌、腺癌）通常是不同的原发肿瘤。分析可能因活检样本量小而受到限制。同一细胞类型病灶不一定是转移。临床表现、放射学或病理特征为对侧单发肺结节提示同步原发性肺癌（例如无病生存期长、磨砂玻璃成分、不同组织学特征），适于接受局部治疗，应考虑为可能的孤立原发性肿瘤，并适合进行局部治疗。

 

临床评估——NSCL-13

 

1-6.png

 

对于IVA期患者，术前评估增加：FDG PET/CT扫描（若之前未使用）、脑部增强MRI、分子检测

 

临床评估——NSCL-14

 

1-7.png

 

体能状况评分分类：由PS 0-1改为PS 0-2，PS 2-4改为PS 3-4。

 

治疗——NSCL-15

1-8.png

 

 

对于可进行根治性治疗的胸部疾病患者，进一步确定分期以确认是否进行根治性治疗，患者（T1-3,N1）推荐放化疗（优选方案）。

 

 

根治性治疗后的监测——NSCL-16

 

1-9.png

 

评估是否复发，推荐方法之一由脑部MRI改为脑部增强MRI。

 

晚期或转移性非小细胞肺癌的分子检测——NSCL-18

 

1-10.png

 

对于鳞状细胞癌，删除：从不吸烟者、小样本活检和混合组织学类型的限定条件。

 

EGFR敏感突变阳性患者的治疗——NSCL-20

 

1-11.png

 

EGFR敏感突变NSCLC患者的一线治疗其他推荐方案中厄洛替尼+贝伐珠单抗推荐级别由2B升级为2A类，并从特定情况下使用改为其他推荐方案。

 

EGFR敏感突变阳性患者的后续治疗——NSCL-21

 

1-12.png

 

孤立病灶改为有限转移（NSCL-21、NSCL-24、NSCL-25同）。

 

增加脚注uu：有限转移的数量暂无定义，临床试验中一般包括3~5个转移灶。

 

EGFR敏感突变阳性患者的后续治疗——NSCL-22

 

1-13.png

 

脚注zz修改为：对于中枢神经系统（CNS）进展或脑膜转移患者，不论T790M状态如何，考虑使用奥希替尼。Bloom研究中，脑膜转移患者奥希替尼的使用剂量为160mg。

 

ALK重排阳性NSCLC的一线治疗——NSCL-23

 

1-14.png

 

布加替尼由其他推荐改为优选推荐（1类）。

 

 

ROS1重排阳性患者的治疗——NSCL-26

1-15.png

 

 

一线治疗进展后的后续治疗新增恩曲替尼（2A类）。

 

新增脚注eee：恩曲替尼在脑转移患者中疗效可能更好。

 

新增脚注fff：恩曲替尼主要用于克唑替尼治疗后CNS进展的患者。

 

BRAF V600E突变阳性患者的治疗——NSCL-27

1-16.png

 

达拉非尼单药从治疗选择中移除

 

维罗非尼一线治疗从其他推荐改为特定情况下使用。

 

METex14跳跃突变NSCLC的治疗——NSCL-29

 

1-17.png

 

增加脚注tt：关注因耀斑停止TKI治疗的患者，若疾病进展应再次使用TKI。

 

PD-L1表达阳性（≥50%）晚期NSCLC的一线治疗——NSCL-31

 

1-18.png

 

对于腺癌、大细胞癌、NSCLC-非特指型患者，纳武利尤单抗+伊匹木单抗作为一线治疗由2A类推荐升级为1类推荐（NSCL-32同）。

 

对于鳞状细胞癌，阿替利珠单抗作为一线治疗由2A类推荐升级为1类推荐。

 

继续维持治疗中，新增纳武利尤单抗+伊匹木单抗（2A类）（NSCL-32同）。

 

 

分子检测PD-L1＜1%和阴性患者的系统治疗——NSCL-33

 

1-19.png

 

包括腺癌、大细胞癌、NSCLC非特指型和鳞状细胞癌患者。

 

增加脚注rrr：一线治疗期间的监测：2周期后进行应答评估，随后每2~4周期对已知病灶进行CT或增加CT评估或临床指定时进行评估。

 

增加脚注sss：后续治疗期间的监测：每6-12周对已知病灶使用CT或增强CT进行应答评估。

 

病理学检查原则——NSCL-A 1 of 4

 

1-20.png

 

病理评估移除：AJCC、国际抗癌联盟（UICC）和国际肺癌研究协会（IASLC）建议在手术切除过程中至少移除6枚淋巴结，3枚来自N1站，3枚来自N2站，以便精准分期。

 

手术治疗原则——NSCL-B 1 OF 4

 

1-21.png

 

评估第六点修改为：术者不应单纯根据吸烟状态而拒绝给予手术治疗，因手术治疗是早期肺癌患者的主要治疗方案。

 

放射治疗原则——NSCL-C 1 OF 10

 

1-22.png

 

新增第六点：在剂量集中放疗（SABR或加速分割放疗）之前或之后使用强效VEGF抑制剂会累及近端支气管树、肺门血管或食管，可能导致严重毒性。对于转移性患者，在治疗策略上，药物治疗和放射治疗的谨慎协调非常重要，包括强效VEGF抑制剂药物的选择和治疗顺序以及放射治疗的放疗剂量和分割次数。

 

放射治疗原则——NSCL-C 5 OF 10

 

1-23.png

 

晚期/转移性NSCLC（IV期）

 

第二点第三句修改为：在两项II期随机研究中，对于系统治疗未进展的患者，对寡转移病灶进行局部巩固治疗（RT或手术）对比维持治疗或观察可显著改善无进展生存期和总生存期。

 

晚期/转移性NSCLC的姑息性放疗

 

增加第二点：在一项II期随机试验中，12-16Gy单次分割立体定向放疗对比标准放疗（30Gy/10次照射）的疼痛缓解率更高，非脊柱骨转移的局部控制率也更高，而且有希望延长患者生存。

 

新辅助与辅助治疗方案——NSCL-E

1-24.png

 

新增：

 

既往接受过辅助化疗或不适合接受含铂化疗

 

奥希替尼，每日80mg：对于既往接受过辅助化疗或不适合接受含铂化疗的完全切除IB-IIIA期EGFR敏感突变NSCLC患者，考虑使用奥希替尼。

 

同步放化疗方案——NSCL-F

 

1-25.png

 

对于不可切除II/III期NSCLC（PS 0-1）以及2周期及以上根治性放化疗后无进展患者的巩固免疫治疗

 

建议度伐利尤单抗使用剂量为10mg/kg IV，每两周一次，至多12个月（III期患者为1类推荐，新增：II期患者为2A类推荐）。

 

增加脚注€：对于上沟瘤患者，推荐放疗时同时给予2周期度伐利尤单抗治疗，术后再给予2周期治疗。Rusch VW, Giroux DJ,Kraut MJ, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for superior sulcus non-small-cell lung carcinomas: long-term results of Southwest Oncology GroupTrial 9416（Intergroup Trial 0160）. J Clin Oncol 2007;25:313-318

 

分子与生物标志物分析原则——NSCL-H 2 OF 5

 

1-26.png

EGFR突变检测

 

增加第二点：考虑对诊断时的活检组织或术后切除样本进行EGFR突变检测，以确保制定IB-IIIA期NSCLC患者辅助治疗决策时有可用的EGFR突变检测结果。

 

增加：EGFR外显子20（EGFRex20）突变具有异质性，其中一部分突变对靶向治疗有应答，需要知晓特异突变类型

 

-EGFR p.T790M突变最常见于第一代和第二代EGFR TKI应答的患者，是第一代和第二代EGFR TKI最常见的耐药机制。对于第一代和第二代治疗进展且p.T790M突变作为主要耐药机制的患者，第三代EGFR TKI通常有效。若在未使用EGFR TKI之前就出现p.T790M突变，需要进行遗传咨询和可能的胚系基因检测。

 

-其他大多数EGFRex20突变是不同的框内重复突变或插入突变

  这些突变通常与EGFR TKI不应答相关，以下突变除外：

  p.A763_Y764insFQEA突变与TKI治疗敏感相关；p. A763_Y764insLQEA突变可    能与TKI治疗敏感性相关。

  

  基于以上， EGFRex20插入突变的特定序列很关键，部分试验将鉴定是否存在      EGFRex20插入突变而不检测特定序列。这种情况下，需要再进行额外检测明确    EGFRex20插入突变类型。

 

分子与生物标志物分析原则——NSCL-H 4 OF 5

 

1-27.png

 

分子靶标分析

 

新增：

 

MET外显子14（METex14）跳跃突变：MET蛋白是一种受体酪氨酸激酶。NSCLC中可能发生导致外显子14缺失的突变。METex14缺失会导致信号通路异常。

 

  • METex14跳跃突变与口服MET TKIs应答相关。

 

  • 很多突变或导致METex14跳跃突变

 

  • 检测方法：基于NGS的检测是METex14跳跃突变的主要检测方法，基于NGS的RNA测序在检测方面表现出优势。IHC不是检测METex14跳跃突变的方法。

 

RET基因重排：RET蛋白是一种受体酪氨酸激酶，在NSCLC中可发生重排。通过RET激酶结构域的激活，最终可导致下游信号通路的异常。

 

  • 常见的融合伴侣包括KIF5B、NCOA4和CCDC6，也已经发现了很多其他融合伴侣。

 

  • RET重排与口服RET TKIs的应答相关，而与融合伴侣无关。

 

  • 检测方法：可使用FISH 断裂分离探针进行检测，但有可能检测不到一些融合突变。某些情况下，可使用实时逆转录聚合酶链反应方法进行检测，这种方法不可能发现新的融合伴侣。基于NGS的检测具有较高特异性，对于融合突变检测，RNA测序优于DNA测序。

 

NTRK1/2/3突变部分新增第四点：

 

NTRK1/2/3点突变通常是不被激活，目前还没有与靶向治疗相关的研究

 

新增第二点：

 

如果在治疗开始前不能合理地完成所有生物标志物的完整评估，在一线治疗进展时，如果可以对病灶进行取样和检测，可以考虑再进行panel检测或选择生物标志物进行检测。

 

确定转移性NSCLC患者新疗法的新兴生物标志物——NSCL-I

 

 

对于高水平MET扩增患者，新增卡马替尼靶向治疗。

 

对于ERBB2（HER2）突变患者，新增Enhertu（fam-trastuzumab deruxtecan-nxki）。

 

移除：TMB及相应的治疗方案。