体力状况不佳的非小细胞肺癌 免疫治疗该不该用？
肿瘤体力状况评分（PS），在临床上是一个很重要的概念。非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗方案，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等，医生都会根据病人PS情况，决定是否采用。
肿瘤体力状况评分
大型疗效确证性临床试验中，也会将PS作为病例入排和分层的重要因素之一，因为PS能孤立影响到患者生存。
PS究竟如何分？其实很简单，就是根据病人日常活动情况来打分（表1）。
表1 肿瘤患者体力状况评分
免疫检查点抑制剂治疗，
缺乏体力状况不佳人群的研究数据
作为研究火热的免疫治疗，其实也通通考虑了PS。我们知道，一个新药用于临床，都要经过严格的III期疗效确证性临床研究的证实。为了安全起见，这些研究的入排设定非常苛刻，一般仅纳入PS 0~1的病例。这就使得对体力活动明显受限的PS≥2分以上人群的疗效数据非常有限。这些人群我们称为体力状况不佳群体。
虽然药物上市了，但却缺乏体力状况不佳群体疗效数据。这怎么办呢？其实，药物上市后，临床实践过程对指征的把握则更为宽泛一些，会有应用于PS≥2分的体力状况不佳人群的证据，这也属于真实世界研究。
我们非常想了解，对PS≥2的人群，免疫检查点抑制剂的疗效如何？真的比PS 0~1分人群要差吗？
真实世界研究回答免疫治疗在体力状况不佳
群体中的疗效问题[1]
在今年的ASCO会议上，有学者报道了免疫检查点抑制剂用于PS≥2分人群的疗效情况，研究回顾性分析了意大利两个中心从2013年4月-2020年2月间接受免疫检查点抑制剂治疗的IV期NSCLC数据，评估PS（0~1 vs 2）对疗效及临床结局的影响。并探索了该人群中能预测预后的临床病理特征和炎性标记物。
1、PS=2分人群基线肝转移比例更高
在治疗前，PS=2分群体发生肝转移的比例更高（30%），PS 0~1分群体发生肝转移的比例仅为17%。表明体力状况不佳可能更早发生肝转移。而年龄、性别、吸烟状况、组织学类型等，在两组间并没有明显差异（表2）。
表2 基线特征
2、PS=2分人群接受免疫检查点抑制剂的疗效疗效和结局较差
在随访时间足够长的前提下（中位随访时间29个月），PS=2分患者的疾病控制率（DCR）明显低于0~1分者（22% vs 50%，P=0.001）；中位无进展生存时间（PFS）也受到明显影响，PS=2分患者仅为2个月（0~1分为3个月；P<0.0001）（图1左），表明体力状况不佳会影响免疫检查点抑制剂对肿瘤的控制。
对临床最终结局的影响则更为明显。PS=2分患者的中位总生存时间（OS）为4个月，而PS 0~1分者为13.2月（P<0.0001）（图1右）。相差8个月的OS，充分表明PS对预后具有很强的提示作用。
图1 不同体力状况评分人群接受免疫治疗的PFS（左）
和OS（右）曲线（蓝线PS 0~1分；红线 PS=2分）
在同时考虑其他变量影响的前提下，PS=2分、PD-L1表达<1%和类固醇暴露与较差的PFS和OS相关（图2），再次说明PS对临床结局的影响是孤立的。
此外，研究还尝试探讨预测疗效的炎性标记物，中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）和乳酸脱氢酶（LDH）值越高，则PFS和OS越差（图2），这提示在进行免疫检查点抑制剂治疗时，对NLR及LDH进行评价，对疗效预测有一定价值。
图2 PFS（左）和OS（右）的多因素分析
3、PS=2分人群中，治疗前LDH水平和类固醇治疗影响临床结局
免疫检查点抑制剂既然对PS=2人群的整体疗效欠佳，是否能对部分亚群尝试使用呢？研究者进一步在这一人群中探讨能预测PFS和OS的因素。他们发现，治疗前LDH水平>400和伴随皮质类固醇的治疗能显著缩短PFS（图3左）和OS（图3右）。因此，对治疗前LDH<400及治疗过程中未使用类固醇激素的PS=2人群，PFS和OS获益相对较多。
图3 LDH（上）及类固醇治疗（下）影响PS=2分人群的PFS（左）和OS（右）
4、PS=2分人群接受免疫检查点抑制剂严重不良事件发生率并未增加
PS 0~1分和PS=2分患者发生3/4级不良事件发生率分别为11.1%和11.9%，并未见明显差别（P=0.87）。表明PS评分对严重不良事件发生率影响不显著，在PS=2人群中应用免疫检查点抑制剂安全性可保证。
体力状况不佳人群的免疫检查点抑制剂治疗，用还是不用？
通过这项真实世界研究，我们看到虽然PS=2分人群接受免疫检查点抑制剂的安全性没有受到很大影响，但疗效和临床结局确实是大打折扣。那么，对PS=2分及以上的人群，免疫检查点抑制剂是否应该使用呢？
PS评分是NSCLC的孤立预后因子，因此无论是否接受治疗，体力状况不佳人群的总体OS必然要比PS 0~1分者差。因此，只要有免疫治疗指征，还是可以尝试免疫检查点抑制剂治疗的。当然，根据这项研究结果，治疗前LDH水平和类固醇治疗，或许能为PS=2分患者的治疗决策提供帮助。
声明：本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵循医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。
参考文献
R.Lobefaro, et al. Immune checkpoint inhibitors in advanced NSCLC patients with poor performance status: the role of clinical-pathological variables and inflammatory biomarkers in a real world experience. 2020 ASCO Abstract 1329P.
