打了HPV疫苗还可能患宫颈癌？

前几天，闺蜜发信息和我炫耀：“我9价的HPV疫苗已经接种完啦！本小姐再也不用担心以后得宫颈癌了！简直是彻底解放！”

随着2、4、9价HPV疫苗的上市，我国迎来了HPV接种热潮。不少女性都去接种疫苗。然而，接种完HPV疫苗是不是真的可以高枕无忧了？

8月9日，在东方妇产科学论坛妇科肿瘤分论坛上，来自山西医科大学第二医院的郝敏教授向我们介绍了《疫苗后时代宫颈癌筛查相关问题》。

接种疫苗以后，就不用筛查了吗？

HPV疫苗是全球第一个肿瘤疫苗，对宫颈癌的预防作用是显而易见的。WHO推荐的宫颈癌防控策略中一级预防为HPV疫苗接种和开展健康教育。2017年ASCO也推荐接种HPV疫苗。

但，接种疫苗以后就不用进行宫颈癌筛查了吗？

答案显然是否定的！

首先，接种HPV疫苗是必要的。HPV疫苗可以从根本上阻断HPV遗传，是最特异、最有效的预防措施。年龄<45岁女性，即使定期筛查，仍有必要接种HPV疫苗。

需要注意的是，HPV疫苗对已经感染了相应HPV的人群不再具有保护作用，须在高危HPV感染之前进行接种。

事实上，HPV疫苗并不能100%预防宫颈癌。

有性生活的女性，无论是否接种过疫苗，都需要定期进行宫颈癌筛查。

预防宫颈癌，要如何筛查？

了解了宫颈癌筛查的重要性，我们到底要怎么筛查呢？

2020年7月30日美国癌症学会（ACS）制定了最新宫颈癌筛查及预防指南。指南建议如下：

>65岁的女性：在过去25年没有子宫颈上皮不典型增生 II+（CIN II+）的病史，且在65岁之前的10年内记录了阴性筛查结果的前提下，停止任何形式的宫颈癌筛查；

宫颈癌筛查面临的3个问题

目前，宫颈癌筛查面临3个主要问题：

1、进行阴道镜检、活检等有可能导致女性出现生殖问题，特别是早产；

2、阴道镜检、活检和治疗等临床操作会对女性身体造成不适；

3、宫颈癌筛查得到的假阳性结果会造成女性的焦虑。

HPV疫苗接种后需要关注五个问题

问题1：对HPV检测的影响

HPV疫苗不能覆盖所有高危型HPV亚型，已接种疫苗女性中的HPV亚型分布与未接种HPV疫苗的女性不同。

研究表明，在自然感染期间，多种不同型别HPV之间可能存在竞争。即便接种了疫苗，清除相应的某些HPV亚型后，其他HPV亚型可能会占据其生态位点。

接种疫苗的女性可以免疫高风险HPV病毒亚型，而非疫苗所覆盖的HPV亚型感染而导致的宫颈癌比例可能升高。

在已接种HPV疫苗的女性中，非HPV16、18型感染的女性人数占低级别细胞学异常女性总数比例明显升高。

因此，已接种疫苗的HPV阳性人群的分型问题面临严峻挑战。HPV16、18型分流策略需要重新评估，是否有更合理的分流方法尚需进一步研究。

问题2：可能会使细胞学检查的阳性率降低

Gertig等发现与未接种的女性相比，接种的女性中高级别细胞学涂片数量显著降低。Palmer等研究显示，完整接种疫苗的妇女中，所有类型异常细胞学结果显著降低。

这些研究表明，采用细胞学检查时，细胞学技术人员将面临越来越多的正常细胞学涂片，细胞学假阴性率提高，细胞学检查在宫颈筛查中的阳性预测值降低。

问题3：HPV疫苗的型别限制性

已上市的HPV疫苗并未覆盖所有已知HPV高危型别，虽然全球大样本分析数据显示大约70%的宫颈癌由HPV16、18导致，90%的宫颈癌由7种HPV高危型别引起。

9价疫苗预防宫颈癌的有效性可达到90%，但由于无法覆盖所有亚型，无法达到100%的预防效果。

除此之外，HPV亚型分布具有很强的地域性。HPV16、18是我国致癌率最高的HPV亚型，但还有HPV52、58亚型，尤其是HPV52亚型在我国部分地区的感染率超过了HPV16亚型。因此，HPV疫苗对宫颈癌发病率的降低效果可能存在地域差异。

问题4：HPV疫苗的预防作用不确定

很多癌前病变不会进展成癌症甚至自愈，因此并不确定已有疫苗是否对预防宫颈癌真正有效。

问题5：HPV疫苗有效时间不确定

疫苗的有效时间仍未确定，即使根据模型预测其有效期为20年，在推荐年龄（11-12岁）完成三针接种，疫苗保护期只到31-32岁。

虽然近年来宫颈癌有年轻化趋势，但40-60岁仍是主要高发期。

因此，针对是否需要优化疫苗接种流程、在特定时间段加强免疫仍需进一步探讨。

总之，HPV疫苗接种从源头上“遏制”了宫颈癌，有效降低宫颈癌的发病率，是女性预防宫颈癌的有效方式。

但现有的HPV疫苗不能清除已有的HPV感染或覆盖所有的致癌型别。筛查仍是目前预防宫颈癌的主要手段，疫苗与筛查联合使用能更有效降低女性患宫颈癌的风险。

打了HPV疫苗 还可能患宫颈癌？